Rehabilitacija dece sa porođajnom povredom pleksusa brahijalisa

Povreda pleksusa brahijalisa predstavlja jednu od najznačajnijih perifernih nervnih lezija u dečjem uzrastu, a najčešće se javlja kao posledica porođajne traume. Incidenca neonatalne brahijalne pleksopatije procenjuje se na 0,4–2 slučaja na 1.000 živorođene dece, pri čemu faktori rizika uključuju distociju ramena, makrozomiju ploda, produžen porođaj i instrumentalno završavanje porođaja. Pravovremena dijagnostika i rano započinjanje rehabilitacije imaju ključni značaj za postizanje optimalnog funkcionalnog oporavka i sprečavanje razvoja sekundarnih deformiteta.

Klinička slika i tipovi povrede

Klinička slika zavisi od nivoa i obima oštećenja nervnih struktura. Prema anatomskoj lokalizaciji, povrede pleksusa brahijalisa (PB) dele se na:

• Gornji tip (Erb–Duchenne), koji zahvata korenove C5 i C6, a ponekad i C7. To je ujedno i najzastupljenija povreda PB zbog anatomske lokalizacije oštećenja. Kod ovog tipa ruka stoji mlitavo pored tela, bez aktivne pokretljivosti u ramenom i lakatnom zglobu, a usled prevage očuvanih antagonista nalazi se u položaju unutrašnje rotacije i adukcije nadlakta, sa pronacijom ekstendiranog podlakta.
• Donji tip (Dejerine–Klumpke), koji zahvata korenove C8–Th1. Šaka je bez aktivne pokretljivosti u ručnom zglobu i nalazi se u položaju volarne fleksije, sa flektiranim prstima i adukcijom i opozicijom palca. Ispadi mišićne funkcije prisutni su i u sitnim mišićima šake, tenara, hipotenara i interosealnim mišićima koje inervišu nervus medianus i nervus ulnaris. Izolovana lezija ovog tipa veoma je retka.
• Kompletna lezija (Erb–Klumpke), odnosno povreda svih korenova PB od C5 do Th1, koju karakteriše potpuna flakcidna paraliza zahvaćenog ekstremiteta praćena ispadom senzibiliteta različitog stepena i modaliteta.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike – položaja ruke, procene mišićnog tonusa i tetivnih refleksa i izostanka Moro refleksa na strani lezije – kao i neurofiziološkog ispitivanja, koje je neophodno uraditi već u trećoj nedelji života radi izbora terapijskog pristupa, ali i evaluacije i praćenja rezultata terapije. Ponekad je potrebno uraditi i radiografsko ispitivanje zbog mogućih udruženih povreda koštanog sistema, kao i neurološki pregled ukoliko je dete nešto veće, odnosno u uzrastu odojčeta.

Precizna dijagnostička diferencijacija lokalizacije i tipa oštećenja PB temelj je kompletne terapijske strategije. Lečenje se zasniva na konzervativnom, a u određenim slučajevima i hirurškom pristupu. Izbor terapijskog protokola zavisi od stepena oštećenja nervnih struktura, kliničke slike i dinamike spontanog oporavka.

Konzervativno lečenje i rana rehabilitacija

Konzervativno lečenje predstavlja terapiju izbora kod većine novorođenčadi sa povredom PB. Zbog specifičnosti dečjeg skeletnog razvoja, sekundarni deformiteti i koštano-zglobne kontrakture razvijaju se znatno brže, što zahteva visoko stručan i precizno doziran fizijatrijski pristup.

Ciljevi fizijatrijskog lečenja su očuvanje punog obima pokreta, stimulacija neuromišićnog oporavka, prevencija kontraktura i deformiteta, razvoj simetričnih motoričkih obrazaca i maksimalno očuvanje funkcionalne sposobnosti zahvaćenog ekstremiteta. Rehabilitaciju je potrebno započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze, uz individualizovan pristup svakom detetu. Kineziterapija predstavlja osnov rehabilitacionog programa i sprovodi se kontinuirano, uz aktivno učešće roditelja u terapiji u kućnim uslovima.

Tokom prvih 7–10 dana nakon porođaja preporučuje se relativno mirovanje zahvaćenog ekstremiteta kako bi se smanjili bol i otok mekih tkiva. Nakon ovog perioda započinje se sa nežnim pasivnim vežbama punog obima pokreta u svim zglobovima ruke. Posebna pažnja posvećuje se održavanju spoljašnje rotacije ramenog zgloba, abdukcije ramena, fleksije lakta i supinacije podlaktice.

Pored pasivnih mobilizacija, primenjuju se tehnike senzorne stimulacije kojima se podstiče razvoj percepcije i aktivacije zahvaćenog ekstremiteta. Dodir različitim teksturama, promena položaja tela, stimulacija hvata i podsticanje spontanih pokreta predstavljaju važan deo ranog rehabilitacionog programa.

Stimulacija kompletnog motornog razvoja deteta uz pomoć tehnika facilitacije predstavlja deo kineziterapijskog programa, kao i edukacija roditelja za pravilno izvođenje svih aktivnosti vezanih za novorođenče (handling). Cilj je da tokom nošenja, hranjenja i presvlačenja zahvaćena ruka ne ostaje stalno u položaju unutrašnje rotacije i adukcije.

Značajno mesto zauzima i radna terapija, naročito kod dece sa zaostalom funkcijom šake i finih pokreta. Kroz aktivnosti prilagođene uzrastu podstiču se razvoj hvata, manipulacija predmetima i funkcionalna upotreba zahvaćenog ekstremiteta u svakodnevnim aktivnostima. Važno je sprečiti razvoj fenomena „zanemarivanja“ povređene ruke, koji može dodatno ograničiti njen funkcionalni oporavak. Elektrostimulacija denervisane muskulature takođe je deo standardnog terapijskog protokola.

Kada se razmatra hirurško lečenje

Kod dece kod koje ne dolazi do očekivanog motornog oporavka, naročito ukoliko izostane aktivna fleksija u laktu tokom prva tri meseca života, razmatra se hirurško lečenje. Primarne hirurške procedure obuhvataju neurolizu, transplantaciju nervnih graftova i nervne transfere, a optimalno vreme za njihovo izvođenje je između trećeg i šestog meseca života.

Kod starije dece sa zaostalim deformitetima i funkcionalnim deficitom mogu biti indikovane sekundarne rekonstruktivne procedure, uključujući transfer tetiva, oslobađanje kontraktura i korektivne osteotomije. Nakon hirurškog lečenja rehabilitacija ostaje neizostavni deo terapijskog oporavka.

Uloga ortoza

Primena adekvatnih ortoza za gornje ekstremitete takođe je neizostavni deo terapije kod povreda PB. U zavisnosti od faze rehabilitacije koriste se statičke ortoze za prevenciju deformiteta i kontraktura ili dinamičke ortoze sa ciljem poboljšanja funkcije šake, očuvanja pokretljivosti i jačanja mišića.

Multidisciplinarni pristup i prognoza

Uspešno lečenje povrede pleksusa brahijalisa zahteva multidisciplinarni pristup u kojem učestvuju neonatolog, dečji fizijatar, dečji neurolog, ortoped, plastični hirurg, fizioterapeut, radni terapeut i porodica deteta.

Prognoza zavisi od težine primarne lezije. Većina dece sa parcijalnim oštećenjem postiže gotovo potpun funkcionalni oporavak tokom prve godine života, dok kompletne lezije često ostavljaju trajni funkcionalni deficit uprkos adekvatnom lečenju. Najveći stepen oporavka ostvaruje se tokom prvih 12 do 24 meseca, ali je rehabilitaciju često potrebno nastaviti i kasnije radi održavanja postignutih rezultata i prevencije sekundarnih komplikacija.