Pes equinovarus congenitus

Često se smatra da je osnovna uloga ljudskog stopala pružanje čvrstog oslonca prilikom stajanja. Međutim, prilikom dugog stajanja u stopalima se javlja bol, otok, zamor. Činjenica da nam je stajanje, u jednakom vremenskom intervalu, mnogo napornije od hodanja, ukazuje da je stopalo deo lokomotornog aparata čoveka, filogenetski prilagođen kretanju.

Uspravan hod, kao karakteristika ljudske vrste uslovila je anatomski vrlo složenu građu stopala. Stopalo, ima čak 28 kostiju, povezanih čvrstim ligamentima, dugim i kratkim potkolenim mišićima i 33 zgloba od kojih je 20 pokretno.  Takva građa omogućava zajedničko i međusobno uslovljeno kretanje svih anatomskih elemenata.

Prilikom stajanja, oslonac je na tri tačke stopala, dve prednje i jednu zadnju. Prednje su glavice prve i pete metatarzalne kosti, a zadnja tačka je petna kvrga. Spajanjem ovih tačaka dobija se trougao. U okviru ovog trougla opisuju se uzdužni i poprečni svod stopala. Svodovi stopala omogućavaju elastični oslonac pri stajanju i odizanju stopala pri hodu i trčanju. Najveći deo pokreta stopala odvija se u samo tri zgloba, što ih čini funkcionalno najvažnijim: talokruralni (gorni nožni ili skočni zglob), subtalarni ili talocalcanealni (donji nožni zglob) i transverzalni talarni zglob.  Gornji nožni zglob prenosi najveće opterećenje po jedinici površine od bilo kog drugog zgloba ljudskog tela i zbog neophodne stabilnosti, pokreti u njemu su redukovani, vrše se samo u jednoj ravni – fleksija (savijanje) i ekstenzija (opružanje).

Deformiteti stopala su brojni i dele se na urođene i stečene.

Urođeno krivo stopalo (Pes equinovarus congenitus- PEVC)

je najčešća urođena deformacija stopala, dva puta zastupljenija kod dečaka. Stopalo je uglavnom manje od zdravog uz hipotrofiju potkolenice.

PEVC je deformitet koji se sastoji iz tri komponente:

1. Ekvinus

Ekvinus označava stopalo u položaju plantarne fleksije (opružanja), uslovljen skraćenjem zglobnih kapsula gornjeg i donjeg nožnog zgloba, kao i nekih ligamenata i dominantno Ahilove tetive koja povlači zadnji deo stopala.

1. Varus se sastoji iz 3 elementa:

• adukcije stopala u odnosu na potkolenicu – unutrašnje zakrivljenje stopala u odnosu na kosti potkolenice,
• supinacije – stopalo je uvrnuto oko svoje uzdužne ose tako da tabanska površina gleda unutra,
• angulacije prednjeg dela stopala u odnosu na zadnju – uzdužna osovina prednjeg u odnosu na zadnji deo stopala čini ugao otvoren prema unutra, unutrašnja ivica stopala je konkavna, a spoljna konveksna.

3. Ekskavatus

Tabanski svod uzdignut, a lukovi, posebno unutrašnji uzdužni luk, skraćen čime je tabanska površina smanjena.

Postoji više podela PEVC, ali je sa praktičnog aspekta u dijagnostici, terapiji i prognozi najzastupljenija podela na:

Posturalni ili funkcionalni PEVC– osim karakterističnog držanja stopala, nema hipotrofije potkolenice, dužina stopala je normalna, pasivnom mobilizacijom postiže se puna korekcija svih elemenata deformiteta. Primenom fizikalne terapije i ortotskih pomagala postiže se potpuna korekcija deformiteta.

Strukturalni PEVC ima fleksibilnu i rigidnu formu:

• Fleksibilna forma ima blažu hipotrofiju potkolenice i u većini normalnu dužinu stopala. Pasivnom mobilizacijom se postiže delimična korekcija. Terapija je primarno fizikalna uz primenu ortoza i izuzetno hiruški pristup, ako zaostane neka, najčešće, ekvinus komponenta.
• Rigidnu formu karakteriše hipotrofija potkolenice, kraće stopalo, mala, odignuta peta, stopalo je u maksimalno deformisanom položaju. Pasivnom mobilizacijom se ne postiže korekcija. Lečenje je hiruško uz obaveznu fizikalnu terapiju pre i post operativno.

Dijagnoza PEVC se može postaviti u 80% slučajeva prenatalnim ultrazvučnim pregledom, obično nakon 20. gestacione nedelje. Nakon rođenja, kliničkim pregledom i ređe Rtg.

            Cilj lečenja PEVC je postavljanje stopala u plantigradnu poziciju (oslonac tabanskom površinom stopala) dok dete ne počne da stoji i hoda. Inicijalan tretman je nehirurški i lečenje treba da se započne ultrarano, dok su ligamenti mekani zbog prisustva materinskih hormona. Terapija PEVC obuhvata primenu fizikalne terapije, ortotskih sredstava, konzervativni i hiruški pristup. Bez obzira na izabranu metodu lečenja, kineziterapija predstavlja neophodan deo svakog primenjenog terapiskog protokola. Konzervativno lečenje podrazumeva netraumatizirajuće metode i sprovodi se primenom:

1. fizikalne terapije: termoterapija (parafin, topla voda), elektroterapija (elektrostimulacija mišića, elektroforeza lekova), kineziterapija. Kineziterapija je neophodna i najznačajnija fizikalna procedura. Predstavlja osnovu konzervativnog lečenja, a primenjuje se i pre i postoperativno. Sa njom počinje i završava svaki oblik lečenja PEVC.
2. ortotskih mera (bandažiranje, termoplastične ortoze, Denis-Brownove i Thomasove šine, specijalna obuća i dr.)
3. ortopedski tretman- najzastupljeniji Ponsetijev metod koji se zasniva na manipulacijama stopala i serijskim promenama korektivnih gipsanih longeta, po potrebi perkutanom seciranju Ahilove tetive i upotrebi abdukcione ortoze.

Operativno lečenje je primena radikalnih, traumatizirajućih metoda na mekim tkivima, ređe na kostima stopala.

Ukoliko se PEVC ne leči, rezultira trajnim invaliditetom pacijenta. Deformitet je estetskog i funkcionalnog karaktera. Deca hodaju na spoljašnjoj strani stopala i/ili prstima, pri čemu ovakav oslonac uzrokuje promene na celom lokomotornom sistemu uzrokovane nefiziološkim opterećenjem. PEVC je deformitet lokalne prirode, a posledice su mnogo veće, jer dovode do nesposobnosti deteta da dostigne uzrastni nivo aktivnosti, što rezultira psihosocijalnim problemima deteta i porodice.