AUTOR: Prof. dr Lidija Dimitrijević, subspec. dečji fizijatar:

Dete, dovedeno na pregled zbog hoda sa stopalima put unutra, po pravilu, nema nikakve subjektivne tegobe niti smetnje u funkcionisanju i kretanju. Sa druge strane, roditelji su vrlo zabrinuti za izgled donjih ekstremiteta ili hod kod deteta. Ova zabrinutost roditelja je zapravo osnovni razlog za posetu lekaru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koji će vrlo često bez detaljnijeg sagledavanja uputiti dete specijalisti fizijatru ili ortopedu. Razlog za ovakav stav lekara u primarnoj ustanovi verovatno leži u činjenici da ipak postoji minimalna teoretska verovatnoća da se radi o patološkom stanju. Zato je neophodno uvesti adekvatne trijažne postupke i procedure za jasnu diferencijaciju normalnih varijacija skeletnog rasta u detinjstvu od patoloških stanja i time obezbediti optimalnu zdravstvenu zaštitu dece.

Slika 1. Hod sa stopalima put unutra

Slika 2. Ugao između osovine stopala i medijalne linije

Trećina dece mlađe od 6 godina pokazuje ovu varijaciju skeletnog rasta. U toku normalnog hoda ugao osovine stopala u odnosu na liniju koja pokazuje pravac kretanja (ugao progresije hoda) (slika 2), varira i iznosi: od 8 stepeni addukcije (-) do 16 stepeni abdukcije (+), ukupno 24 stepena, za uzrast od 4 do 16 godina. U svakom slučaju, normalan (razvojni) hod sa stopalima put unutra je bezbolan i simetričan. Nema dokaza da bilo koja intervencija ili pomagalo može da izmeni ovakav hod.

Postoje tri razloga za pojavu ove rotacione varijacije: na nivou stopala – metatarsus adductus, na nivou potkolenice – unutrašnja rotacija tibije i na nivou kuka – povećana anteverzija vrata femura. Etiologija hoda sa stopalima put unutra specifična je za uzrast deteta.

Metatarsus adductus (slika 3): Najčešća kongenitalna anomalija stopala koja spontano nestaje u prvoj godini života. Pri pregledu se registruje medijalna devijacija prednjeg dela stopala u odnosu na zadnji deo koji je normalan. Lateralni rub stopala je konveksan i ima oblik slova „C“, dok je medijalni rub konkavan. Stepen zakrivljenosti određuje se u odnosu na središnju liniju koja polazi od vrha pete ka prstima i normalno prolazi između drugog i trećeg prsta. U toku pregleda potrebno je proveriti fleksibilnost deformiteta i isključiti rigidni metatarsus varus koji zahteva lečenje.

Fleksibilni metatarsus adductus ne zahteva tretman i očekuje se spontano poboljšanje do kraja prve godine života. U retkim slučajevima postoji mogućnost perzistentnog fleksibilnog deformiteta koji je asimptomatski i ne zahteva hirurški tretman.

Unutrašnja rotacija tibije (slika 4): Unutrašnja torzija tibije je česta normalna varijacija i najčešći uzrok hoda sa stopalima put unutra u uzrastu do 3 godine. Karakteriše se hodom sa stopalima put unutra, dok su patele usmerene prema napred. Pri pregledu je potrebno izmeriti ugao između osovine natkolenice i osovine stopala dok dete leži potrbuške sa flektiranim kolenima pod uglom od 90⁰ , kada se konstatuje negativna vrednost. Spontano poboljšanje očekuje se oko 5. godine. Primena vežbi, uložaka, specijalne obuće, ortoza i gipsanih longeta nema nikakvog efekta i ne preporučuje se. Ako stanje perzistira i posle 8 godine, i ukoliko postoji izrazito povećanje ugla stopala u odnosu na natkolenicu (više od -15⁰ interne rotacije), razmatra se hirurška intervencija iz estetskih razloga.

Slika 4. Unutrašnja rotacija tibije                  Slika 3. Metatarsus adductus

Slika 5. Povećana anteverzija vrata butne kosti

Anteverzija vrata butne kosti (slika 5): Femoralna anteverzija je najčešći uzrok hoda sa uvrtanjem stopala ka unutra kod dece školskog uzrasta i najizraženija  je u periodu između 4 i 7 godina života. Pri pregledu treba izmeriti unutrašnju i spoljašnju rotaciju kuka. Povećana unutrašnja rotacija (60-90⁰), uz smanjenu spoljašnju rotaciju (10-15⁰), dovoljan je kriterijum za postavljanje dijagnoze. Pri hodu, stopala i patele usmerene su put unutra, što rezultira izvesnom nespretnošću i cirkumbdukcijom. Deca često sede u položaju „W“. Spontano poboljšanje očekuje se oko osme godine života kod više od 80% dece. Specijalna obuća, ortoze, aparati i vežbe, nemaju efekta. Ukoliko dete starije od 8 godina i dalje ispoljava ovaj model hoda, uz izrazite funkcionalne ili kozmetske smetnje, a unutrašnja rotacija iznosi više od 80⁰, uz anteverziju veću od 50⁰, razmatra se hirurška intervencija.

Preporuke za procenu i tretman

Validan klinički pregled dovoljan je za jasnu diferencijaciju normalnih varijacija skeletnog rasta od patoloških stanja. Radiografija nije standardna procedura i ne radi se rutinski.

Za početak se preporučuje brza orjentacija pomoću „Tri brza pitanja“, koja lekar postavlja pacijentu i sebi:

1. „Da li boli?“
2. „Da li postoji asimetrija?“
3. „Šta bi drugo moglo da bude?“

U toku pregleda potrebno je detaljno sagledati dete u celini: izmeriti visinu i težinu (procena rasta u odnosu na kalendarski uzrast), isključiti neurološke i  sistemske bolesti, genetske sindrome i ortopedska stanja kao što su razvojni poremećaj kuka (displazija), povrede, zapaljenja, osteohondroze, nejednaka dužina donjih ekstremiteta, hiperlaksitet zglobova. Zatim je potrebno ispitati pokretljivost zglobova, uraditi torzioni profil i analizirati hod.

Ključna komponenta pregleda za rotacione deformacije je torzioni profil koji podrazumeva merenje: Ugla osovine stopala u odnosu na liniju kretanja pri hodu (ugao progresije hoda); Interne/eksterne rotacije kuka; Ugla između srednje linije buta i srednje linije stopala.