Hronična venska insuficijencija

Objavljeno u: Saveti

U preglednom radu su prikazane CEAP klasifikacija, etiopatogeneza i faktori rizika hronične venske insuficijencije kao i venskih ulkusa. Posebno je objašnjena dijagnoza i diferencijalna dijagnoza ulceracija potkolenice. Izneseni su moderni dermatološki stavovi lokalnog lečenja venskih ulceracija

HVI,CEAP, Ulcus cruris venosum, dressing ulcusa

Hronična venska insuficijencija (HVI) manifestiuje se velikim brojem patoloških stanja koji dovode do progresivnog venskog zastoja zbog konstantnog povećanja venskog pritiska i posledično inflamatornih i trofičnih lezija kože, subkutanog tkiva i subfascijalnih struktura distalnih partija donjih ekstremiteta. Lipodermatoskleroza i venski ulkus predstavljaju terminalne faze HVI. Treba naglasiti da polovina evropske i severno američke populacije pati od nekog oblika HVI.
CEAP klasifikacijom (C – kliničke manifestacije, E – etiologija, A – anatomska distribucija, P – patofiziologija) jasno su definisani stadijumi hronične venske insuficijencije.
Ulcus cruris venosum kao terminalni stadijum HVI predsavlja najveći terapijski izazov u dermatološkoj praksi.
Definicija: Ulcus cruris venosum predstavlja defekt epiderma i derma lokalizovan na potkolenici u predelu iznad stopala, a ispod kolena i ne pokazuje tendenciju zarastanja u periodu od 6 nedelja. Ulcus cruris venosum kao terminalni stadijum HVI čini 7080% svih ulceracija donjih ekstremiteta.

Etiopatogeneza

Glavnu ulogu u nastanku ima hronična venska hipertenzija sa hidrostatskim i hidrodinamskim refluksom – dovodi do distenzije kapilarnog bazena u koži i povećane permeabilnosti kapilara. Fibrinogen se iz kapilara u vidu depozita taloži perikapilarno i blokira transport kiseonika u tkivo. Slaba oksigenacija i ekstravazacija eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa. Takvi uslovi dovode do otežanog zarastanja nakon traume kao i kasniji nastanak dermatoskleroze
Faktori rizika su:
• varikoziteti
• tromboza dubokih vena
• kongestivna srčana bolest
• gojaznost
• smanjena fizička pokretljivost
• imobilizacija nakon hiruških intervencija
• tromboze nakon porođaja i infarkta srca
• profesije vezane za sedenje ili stajanje
• trauma
• frakture
• edemi
• dugotrajna sistemska kortikosteroidna terapija

Epidemiologija

Prevalencija ulcearcija donjih ekstremiteta u odrasloj populaciji je od 0,2-2 %. Iako se češće javlja kod starijih osoba početak pojave ulceracija krajem 4. decenije registrovan je u oko 22% slučajeva. Oboljenje značajno utiče na radnu sposobnost, životne navike i zahteva visoke troškove lečenja.
Dijagnoza ulcearcije na osnovu kliničke slike i dobro uzete anamneze prikazana je u tabeli 1

Tabela 1 Diferencijalna dijagnoza ulceracija

	Venska ulceracija	Arterijska ulceracija	Neuropatska ulceracija
Lokalizacija	Perimaleolarno (tipično oko medijalnog maleolusa)	Mesta pritiska i traume (stopalo, prsti, izbočine kostiju)	– plantarna strana stopala – glave metatarzalnih kostiju peta mesta ponavlajane traume i – gubitka senzibiliteta
Izgled ulceracije	– jedna ili nekoliko – različitog oblika I veličine – nepodrivenih ivica dno ispunjeno granulacionim, nekrotičnim tkivom ili pusom Ulcus permagnum – zahvatanje celog obima potkolenice Lipodermatoskleroza – noga u obliku obrnute boce šampanjca zbog induracije i fibroze dermisa i hipodermisa	– jasno ograničene – nepravilnog oblika – suve – sivocrnog dna bez granulacija – bleda na elevaciju	– nepravilnog obliga – obično duboke – okružene kalusom – dno često ispunjeno granulacijama
Okolna koža	– često edematozna – eritematozna – hiperpigmentovana ili sa belom atrofijom ( Atrophie blanche) – topla na dodir	– zategnuta – suva – atrofična – nekada bez dlake – hladna na dodir	– četo eritematozna – indurirana sa znacima celulitisa – topla na dodir
Subjektivni osećaj	– bol najčešće minimalan ukoliko nema infekcije	– jak bol – intermitentna klaudikacija – povremeno bol u miru I noćni bol	– izmenjen odgovor na bolne draži (hiperestezija: žarenje, probadanje, trnjenje, noćni bol, nekada smanjena osetljivost ili potpuna anestezija)
Prokrvljenost	– periferni puls prisutan/palpabilan – kapilarno punjenje obično normalno – ABI >0,8	– periferni puls oslabljen ili odsutan – kapilarno pinjenje usporeno – ABI <0,8	– periferni puls palpabilan – kapilarno punjenje normalno

Tabela 2. Izbor pravilne obloge (Legenda: + Moguća primena, ++ Primena, +++ Idealno)

Obloga	Dno rane
	crno		žuto	žuto		crveno		roze	roze
	nekroza	tetive	fibrin suvo	fibrin vlažno	Infekcija	Granulacije	krvarenje	granulacije	granulacije erozije
Pena				+		+++		+
Hidrofiber obloga						+++	+	+
Alginat				+++	++	+	++
Hidrokoloid						+++		+++
Hidrogel	+++	+++	+
Trnsparentni film									+++
Kolagen						++		+++
Baktericidni dodaci (ugalj, Ag)			+	++	+++	+

Terapija

Opšte mere
• lečenje udruženih bolesti: hipertenzija, dijabetes mellitus, anemije i dr.
• Minimiziranje ili uklanjanje faktora rizika, promena navika,
• Svakodnevno kretanje i vežbanje

Kompresivna terapija

Kamen temeljac terapijskog pristupa je specijalna čarapa za zarastanje ulceracija sa graduisnim pritiskom, kompresivni zavoj. Kontraindikacije za kompresivnu terapiju su ABI < 0,8, Inficirane rane sa izraženom eksudacijom, Cellulitis, Metabolički edemi, Srčana dekompenzacija
Lokalna terapija mora biti prilagođena fazi zarastanja ulceracije. Sve ulceracije se svakodnevno moraju prati mlakom vodom i blagim sapunom. Mehaničko čišćenje neophodno je u svim fazama zarastanja ulceracije.
“Dressing” ulceracija prikazan u tabeli 2.

Komplikacije:

infekcija ulceracije različitim patogenim bakterijama ( najčešće gram pozitivnim i gram negativnim bakterijama) češća je i značajnija kod arterijskih i neuropatskih ulceracija nego kod venskih
trajni edem u predelu skočnog zgloba zbog učestalih infekcija i celulitisa okolnog tkiva
kontaktni alergijski dermatitis zbog senzibilizacije na topikalne medikamente
ekcematoidne „id reakcije“ zbog hematogene diseminacije antigena iz nekrotičnog tkiva ulkusa
osteomijelitis ispod ulceracije zbog čestih infekcija, naročito kod neuropatskih ulceracija
osteoporoza, periostitis i ankiloza zgloba zbog stalne imobilizacije
maligna alteracija ulceracije, na sreću retka. Ulceracija nema tendenciju ka epitelizaciji, bizarnog izgleda, hipergranuliranog dna podrivenih ivica, krvari).

ZAKLJUČAK

Savremenim terapijskim pristupom (dressing ulceracije i graduisana kompresija) postižu se bolji rezultati, skraćuje vreme lečenja venskih ulceracija i smanjuju troškovi lečenja. Pacijentu se omogućava komforno obavljanje dnevnih aktivnosti, jer se kompresivni sistem menja na 35 dana.
Multidisciplinarni pristup u lečenju venskih ulceracija treba da bude usmeren u pravcu permanentne edukacije lekara, medicinskih sestara i pacijenata u cilju postizanja najboljih rezultata u oblasti venske patologije.

Povezane objave

ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA (AMC) – ARTROGRIPOZA

MORBUS SEVER (Sever Disease)

Tretman poremećaja funkcije ruke kod dece sa cerebralnom paralizom

JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS