Osnovna funkcija kičmenog stuba kod čoveka je da omogući stabilnost i pokretljivost u svim položajima a istovremeno štiti i kičmenu moždinu koja se pruža kroz spinalni kanal večinom njegove dužine. Kroz evoluciju i prelazak u dvonožni hod čoveka stvoren je i relativni balans u svim ravnima uz formiranje normalnih fizioloških krivina (cervikalna i lumbalna lordoza i torakalna kifoza).

Kičmeni stub se sastoji od 33 do 34 pršljenova koji su medjusobno povezani ligamentima i hrskavičavim strukturama. Gornja 24 pršljena su pokretna a donjih 9 fiksirani spojeni u krsnu i trtičnu kost. Tipičan pršljen se sastoji od tela i vertebralnih lukova koji formiraju pršljenski otvor duž kičmenog stuba stvarajuči kičmeni kanal. Duž zadnje srednje linije pršljenskog luka nalaze se rtni, poprečni, gornji i donji zglobni nastavci.

Biomehanički sve strukture se nalaze povezane medjusobne zglobnim površinama i vezama formirajuči fleksibilan i čvrst stub koji možemo podeliti u tri ravni u zavisnosti od mor foloških i funkcionalnih karakteristika.

Šta su to deformacije kičmenog stuba?

Kada se poremeti balans dolazi do pojave deformacija kičmenog stuba koje se  mogu  javiti  u sve tri ravni a najčešće su deformacije udružene u svim ravnima i zato ih nazivamo trodimenzional nim ili 3D deformacijama. (prisutne deformacije u frontalnoj,sagitalnoj i aksijalnoj ravni uz translaciju, rotaciju – torziju pršljenova).

Najčešće se javljaju u detinjstvu i na njih utiče rast koji ih može značajno pogoršati.

Klasifikujemo ih prema dominantnoj deformaciji, prema uzrastu i dobu pojavljivanja, prema etiologiji-uzroku nastanka i prema lokalizaciji deformacije.

Prema dominantnoj deformaciji su SKOLIOZA

i odnosi se na lateralni – bočni deformitet, KIFOZA (HIPERKIFOZA) i LORDOZA (HIPERLORDOZA)

kada je izraženiji posteriorni-zadnji deformitet

Koji su najčešći uzroci nastanka deformacija kičme?

Po uzroku nastanka dele se na urođene-kongenitalne, neuromuskularne (osnovno oboljenje neuromuskularno), idiopatske – nepoznat uzrok i druge.

                                                                                                       Skolioza          Hiperkifoza

Kod urođenih prisutan je defekt urodjena anomalija na kičmenom stubu a tokom rasta su moguća pogoršanja u zavisnosti od tipa i položaja anomalije.

Neuromuskularne su posebna grupa gde deformacija može da se pogoršava i zbog osnovnog oboljenja i rasta.

Idiopatske su najčešće, a uzrok još uvek nije otkriven.

Kako se otkrivaju deformacije kičmenog stuba?

Koncept ranog otkrivanja je baziran na sistematskom pregledu dece od rodjenja sve do kraja rasta. Ovaj pregled je relativno jednostavan i sastoji se u pregledu dece koje podrazumeva pregled celog tela, pregled kičmenog stuba i ispitivanje neurološkog statusa.

Klinička evaluacija skolioze

1. razlika u visini ramena; b. razlika u visini uglova skapule; c. simetrija trouglova stasa;
2. d. razlika u visini ilijačnih kristi; e. merenje rebarnog giboziteta

Opšti pregled podrazumeva uvid u izgled i funkcionalno stanje celog tela tako da se dete uvek pregleda svučeno dok se kod devojčica dozvoljava nošenje trouglastih jednoobraznih štitnika. Pored opšteg stanja, držanja i reakcije na pregled,posebno se ispituje hod, pokretljivost svih ekstremiteta i način na koji dete seda, ustaje i prelazi iz ležećeg u sedeći položaj. Obavezno je merenje visine pri stajanju i sedenju. Kičmeni stub i držanje, kao i odnos glave i ekstremiteta prema trupu uvek posmatramo sa sve tri strane. Balans se odredjuje preko viska koji se stavlja na vrh procesus spinosusa C7 a eventualno odstojanje od interglutealne brazde na levu ili desnu stranu se meri u cm. Pri posmatranju ledja uočavamo i opisujemo linije vrata, visinu i nivo ramena, položaj lopatica i odnos trouglova stasa. Sve promene na koži beležimo, a naročito pojačanu maljavost, „mrlje bele kafe“, postojanje hemangioma its. Pokretljivost kičmenog stuba, neurološki pregled, merenje dužine nogu i opisi pubertetskih znakova su obavezni delovi pregleda.

Šta je to test pretklona?

Obavezni deo pregleda kičmenog stuba koji otkriva postojanje ili odsustvo deformacija. Dete pregledamo od napred sa strane i od nazad. Pri testu pretklona dete se polako savija unapred ruku sklopljenih i ispruženih ispod sebe nadole. Sve nejednakosti i pojava izbočina na kičmenom stubu ukazuje na postojanje strukturalne deformacije. Asimetrije i nejednakost visine ramena lopatica kao i asimetrija trouglova stasa su dodatni znaci postojanja deformacije.

Da li je radiografski pregled obavezan deo pregleda kičmenog stuba?

Apsolutno ne.

Kada se odlučujemo za radiografski pregled?

Osnovno pravilo za snimanje je kliničko prisustvo deformacija. Kod poremećaja držanja, novootkrivenih početnih deformacija sa početnim gibusom ispod 0.5cm a posebno kod male dece dovoljno je postaviti dijagnozu unoseći sve podatke sa pregleda a odluku o radiografisanju doneti na kontrolnim pregledima.

Kod izraženijih deformacija radiografiše se samo strogo obeleženo područje deformacije uz primenu zaštitnih mera. Inicijalni neophodni pregled podrazumeva posteroanteriorni snimak. Na osnovu radiograma odredjuje se etiologija deformacije, stepen i fleksibilnost krivine i koštana starost pregledanog.

Najčešće greške koje srećemo u praksi je nepotrebno snimanje kod odsustva deformacija ili malih početnih oblika, pogrešan nivo i broj ekspozicija.

Koji su osnovni kriterijumi za odredjivanja stepena krivine?

Pored kliničkog pregleda i utvrdjivanja stepena rotacije trupa, odredjivanja visine paravertebralne grbe ili izbočine, stepena dezaksacije to je merenje stepena krivine na radiografijama. Ovaj stepen se odredjuje jednostavnim merenjem zakrivljenosti i angulacije krajnjih pršljenova u krivini i izražava u stepenima (Cobbov metod merenja).

Koje su granične angulacije kod idiopatskih skolioza?

Graničnim angulacijama smatraju se 10, 20, 30 i 50 stepeni.

Do 10 stepeni skolioze se prate uz vežbe i aktivno bavljenje sportom.

Od 20 stepeni primenjuje se intenzivna kineziterapija i praćenje uz sport.

Preko 30 stepeni kod dece u ubrzanom rastu lečenje je miderom-ortozom uz vežbe i sport.

Kod deformacija oko 50 stepeni postoje operativne indikacije.

Svako pogoršanje na kontrolama preko 5 stepeni ukazuje na potebu promene tarapijskog stava.

Angulacija je samo jedan od parametara ocenjivanja 3D deformacija, jer narušen balans i neprihvatljiv estetski izgled u zavisnosti od uzrasta i tipa krivine, zahteva aktivnije i agresivnije metode korekcije 3D deformacija.

Koji su ciljevi konzervativnog načina lečenja miderom?

Osnovni ciljevi su:

• da zaustavi progresiju 3D deformacija,
• da koriguje skoliotične i udružene krivine
• da spreči pogoršanje na kraju skeletnog rasta preko 40 stepeni
• da se izbegne operativno lečenje
• da se rano otkriju rezistentni slučajevi na neoperativno lečenje i usmere ka ranom operativnom lečenju

Koji su principi lečenja miderom?

Najrasprostranjeniji mideri su potpazušne ortoze (TLSO mideri) koji deluju tako da ne prelazeći visinu potpazušnih jama, kontrolišu jednu ili više krivina, uz primenu principa 3D korekcije. Kao aktivni korektor, mider pomaže pokrete nasuprot vrhu krivine delujući preko tri ili četiri korektivne tačke oslonca u zavisnosti od tipa krivine. Dobro kontroliše krivine ispod Th7 i 8 uz stalnu kontrolu lekara, adekvatnu kineziterapiju i sport sve do kraja skeletnog sazrevanja i rasta.

Koja je uloga kineziterapije i sporta?

Veoma važna. Redovno vežbanje je preduslov stvaranja dobrog mišićnog midera i pored značajnog psihološkog efekta i podizanja svesti o sopstvenom izgledu značajno utiče na povečanje vitalnog kapaciteta i poboljašnja estetskog izgleda. Za sada ne postoje pouzdani naučni dokazi da vežbanje utiče na prirodni tok 3D deformacije, mada naša iskustva pokazuju da redovno vežbanje i sport uz kontrolu težine imaju značajan efekat na krajnji ishod lečenja na kraju rasta. Takođe ne treba zaboraviti da redovno vežbanje značajno umanjuje mogučnost rane pojave degenerativnog procesa, pojave bolova u ledjima pa i osteoporoze.

Koji su ciljevi operativnog lečenja?

Osnovni cilj operativnog lečenja je da primenom savremenih implantata koriguje deformaciju u sve tri ravni, a omogući ranu aktivaciju bez postoperativne imobilizacije. Današnji implantati su rezultat visoke tehnologije koja omogučava potpunu korekciju, izuzetno su čvrsti i biokompatibilni sa organizmom.

Šta su to posturalne idiopatske hiperkifoze?

Loše držanje ili posturalni deformitet se često spontano koriguje tokom rasta ili uz pomoć vežbanja ili sporta. Jedan deo se u pubertetu strukturalizuje i fiksira do kraja rasta. Kod devojčica su ove deformacije češće posebno u toku puberteta kada se razvijaju grudi a često i uz povečanu telesnu težinu. Evolucija ovih deformacija je kao i kod idiopatskih skolioza. Fiziološke vrednosti kifoza u torakalnom delu su od 20 do 40 stepeni a vrednosti preko toga nazivamo hiperkifozom dok se smanjenje ugla smatra inverznom kifozom ili hipokifozom. Radiogrami pokazuju da neme oštečenja pršljenskih tela ili apofiznih ploča kao kod Scheuer- mannovog oboljenja. Kod pacijenta nema bolova za razliku od Scheuermannovog oboljenja. Adekvatna uporna kineziterapija, uz sport i kontrolu težine po pravilu dovodi do korekcije i zadovoljavajučih rezultata dok je konzervativno lečenje miderima a posebno operativno lečenje retko.

Šta je to Scheuermannovo oboljenje i kako se leči?

Uzrok je nepoznat, blage forme liče na posturalne hiperkifoze ali se razlikuju po promenama na bočnim radiogramima kičmenog stuba koje pokazuju uklinjavanje pršljenskih tela sa iregularnim apofiznim pokrovnim pločama, sužavanjem intervertebralnih prostora i pojavom Schmorlovih čvorića. Bolesnici se javljaju zbog deformacije ali i bola koji je prisutan u preko 50% slučajeva.

Lečenje je usmereno ka:

1. ranom otkrivanju bolesti
2. sprečavanju fiksiranja deformacije ranim vežbama uz spor Ukoliko angulacija prelazi 50 stepeni na bočnim snimcima, neophodne su pripremne vežbe, reklinacioni gips 2 meseca a potom mider. Kod rezistentnih slučajeva neophodno je nošenje više reklinacionih gipseva ili operativna korekcija.

Da li deformacije kičmenog stuba onemogućuju bavljenje sportom?

Potpuno suprotno. Pogrešno je verovanje da deca i odrasli sa deformacijama kičme nisu spososobni za sport a posebno za vrhunski takmičarski sport. Naša iskustva i ispitivanja su pokazala da je čak 43 sportista na vrhunskom internacionalnom nivou imalo deformacije kičmenog stuba. Bavljenje sportom je od izuzetnog značaja za razvoj mišiča, poboljšanja elastičnosti, uspostavljanja boljeg balansa, poboljšanja estetskog izgleda a dugoročno uz pozitivan psihološki efekat i prevenciju kasnijih tegoba od strane kičmenog stuba.

Oslobadjanje dece sa deformacijom kičmenog stuba od časova fizičkog obrazovanje je apsolutno nepotrebno i štetno a stav treba da bude obrnut da se stimulišu za povečanje fizičke aktivnosti, vežbanje i sport.

Koji su sportovi najkorisniji za kičmeni stub u razvoju?

Praktično svi. Nema ograničenja osim što se mora voditi računa da se u takmičarskom sportu ograniči nepotrebno dizanje tegova i vežbe u ekstremnim položajima kod postojanja urodjenih anomalija. Razumno ograničenje kontaktnih sportova i akrobatike je poželjno kod postoječih urodjenih anomalija i u prve dve godine nakon operativne korekcije.