Funkcionalnost gornjeg ekstremiteta od neprocenljivog je značaja za normalno funkcionisanje ljudskog bića kao celine. Sposobnost posezanja rukom u pravcu predmeta i sposobnost hvatanja predmeta, obezbeđuju mogućnost za aktivnu eksploraciju okoline i interakciju sa okolinom. Ove sposobnosti razvijaju se u ranom detinjstvu i podrazumevaju ne samo adekvatnu funkciju ruke u smislu pokretljivosti njenih zglobova i adekvatnosti muskulature, već i potpuno koordinisanu aktivnost drugih sistema kao što su senzorni, vizuelni i kognitivni sistem. Funkcija ruke ne može se posmatrati izolovano, već u kontekstu date posturalne okolnosti i okruženja. Ukoliko su ostvareni svi uslovi (normalna morfologija i fiziologija ruke, usklađeno funkcionisanje senzomotoričkog, kognitivnog i vizuelnog sistema, kao i adekvatna posturalna stabilnost), moguća je potpuna funkcionalnost ruke koja podrazumeva sposobnost izvođenja svrsishodnih pokreta, veoma važnih za obavljanje svakodnevnih aktivnosti: oblačenje, hranjenje, pisanje, bavljenje sportom, sviranje muzičkih instrumenata…

Funkcija ruke i šake kod deteta sa cerebralnom paralizom (CP)

Kod dece sa cerebralnom paralizom (CP), u čijoj osnovi stoji oštećenje centralnog nervnog sistema (CNS), dolazi do atipičnog razvoja funkcije ruke, ali i drugih sistema uključenih u njeno funkcionisanje (senzitivni, kognitivni, vizuelni sistem). Zbog ovoga, značajno je  narušeno ne samo funkcionisanje ruke kao dela tela, već i funkcionisanje deteta kao celine, u svakodnevnim životnim aktivnostima.  Za tretman poremećaja funkcije ruke kod dece sa CP koriste se različiti terapijski modaliteti (fizikalna, okupaciona, hirurška terapija, ortoze). Kako bi se pratili i dokumentovali efekti tretmana, potrebno je adekvatno funkcionalno razvrstavanje i merljiva procena funkcije ruke.

Slika 1. Različiti stepeni i varijeteti poremećaja ruke i šake kod cerebralne paralize

Specifični tretmani za poboljšanje funkcije ruke kod dece sa unilateralnom CP

U upotrebi je više terapijskih tretmana za poboljšanje funkcije paretične ruke i šake kod dece sa unilateralnom CP. Ova vrsta tretmana pripada radnoj/okupacionoj terapiji, a zasniva se na istim principima kao i kinezi terapija. Neke metode su fokusirane na bimanuelni trening (HABIT- Hand Arm Bimanual Intensive Treatment), dok je kod drugih fokus na unimanuelnom treningu zahvaćene ruke uz limitiranje upotrebe zdrave ruke (CIMT- Constrained Induced Movement Therapy). U svakom slučaju, vežba se sprovodi kroz igru, uključuje podesne igračke i ima zadatak da dete prihvati tretman kao igru.

Constraint-induced movement therapy (CIMT)

Osnovni princip ovog tretmana je: ograničavanje funkcije zdrave ruke uz istovremenu forsiranu upotrebu paretične ruke u ograničenom vremenskom periodu. Ovaj princip prvi put je opisao Edward Taub, pedesetih godina 20. veka, kada je urađen eksperiment na majmunima. Kod ljudi, ovaj terapijski pristup primenjen je 1981. godine kod odrasle osobe sa hemiplegijom nakon cerbrovaskularnog inzulta. Nakon toga urađeno je više istraživanja u populaciji odraslih pacijenata sa moždanim udarom. Danas se ovaj princip primenjuje sa trajanjem od 90% vremena (budno stanje) u restrikciji zdrave ruke. Nalazi MR mozga i transkranijalne magnetne stimulacije pokazuju pojavu kortikalne reorganizacije oko mesta infarkta, nakon sprovedene CIMT. Ovo ide u prilog teoriji o postojanju neuroplasticiteta i u adultnom dobu.

Slika 2. CIMT terapija

Primena CIMT kod dece sa hemiplegijom: kod dece se primenjuje modifikovani model CIMT, koji podrazumeva kraći restriktivni period- „child-friendly“ model. Generalni princip koji važi u (re)habilitaciji i koji glasi: „započeti tretman što ranije“ ili „što pre – to bolje“, ovde se ipak dovodi u pitanje. Smatra se da suviše rana primena CIMT-a, kod dece mlađe od 2 godine, može da ugrozi i uspori normalan razvoj zdrave ruke. Ne postoji ni konsenzus o tome koliko bi trebalo da traje period restrikcije upotrebe zdrave ruke u toku dana, koliko dana u kontinuitetu primenjivati restrikciju, niti o tome koji tip ograničenja za zdravu ruku treba izabrati (rukavica, marama/poveska, ortoza, gipsana imobilizacija). Većina stručnjaka smatra da je za ograničavanje pokreta zdrave ruke najbolje koristiti ortozu koja će imobilisati pokrete u pojedinim  zglobnim segmentima (ručni zglob i eventalno lakat), a dozvoliti pokrete samo u zglobu ramena. Gipsana imobilizacija ne savetuje se kod dece.

Slika 3 i slika 4. Sredstva za ograničavanje funkcije „zdrave“ ruke u okviru CIMT tretmana