ABSTRAKT

Cilj rada bio je prikazati rezultate praćenja i razvoja deformiteta kičmenog stuba kod dece koja su bila uključena u takmičarski sport uz odgovarajući ortopedski tretman.

Dve grupe dece uključene su u ovu studiju. Vršeno je poredjenje rezultata ovih grupa

pacijenata lečenih u različitim vremenskim periodima. Prvu grupu sačinjavala su 43 pacijenta, lečena i praćena od 1984. do 1998, dok su u drugoj grupi bila 31 pacijenta, lečena i praćena u periodu  između 1999. i 2008. godine. Pacijenti uključeni u ovu studiju bili su deca uzrasta između 9 i 18 godina (srednja vrednost 13.5). Svi pacijenti su lečeni i praćeni u Spinalnom Centru Instituta za ortopedsko-hirurške bolesti „Banjica“ u Beogradu. Sve deformacije su bile klasifikovane prema etilogiji i tipu deformiteta.

Sva lečena deca su bila aktivno uključena u trening i takmičenja na školskom i nacionalnom nivou uz odgovarajući ortopedski tretman.

Naša analiza je pokazala da sport i takmičenje ne utiču negativno na ortopedsko lečenje deformacija.

Ne postoje rezultati koji jasno ukazuju da je sport imao uticaja na prirodni tok deformacija.

Kod ove dece uočen je značajan pozitivan psihološki efekat i zadovoljstvo krajnjim rezultatom lečenja.

UVOD

Deformacije kičmenog stuba predstavlaju najznačajniji problem dečje ortopedije danas u svetu. Ovaj tip deformacija je u savremenoj struci prihvaćen kao koncept poremećaja adaptacije kičmenog stuba u sve tri prostorne ravni. Deformacije se javljaju i pogoršavaju tokom rasta. Skok rasta u periodu adolescencije je od posebnog značaja i  tada često dolazi do naglog i obimnog pogoršanja ovih deformacija. S obzirom da su praktično bezbolne, deformacije često bivaju otkrivene tek kada u značajnoj meri naruše estetsku formu i izgled deteta. U celini, zdravlje deteta nije narušeno kod grupe idiopatskih skolioza, koje ujedno i predstavljaju najčećšu formu pomenutih deformacija. Važno je napomenuti da kongenitalne deformacije i neuromuskularni poremećaji imaju specifične karakteristike, te se moraju izuzeti iz prethodnih tvrdnji. Dokazano je i u literaturi opisano da rast utiče na progresiju deformacija, ali je još uvek nejasno kakav je prirodni tok idiopatskih skolioza u celini. Uticaj tipa krivine, lokacija krivine, vremena otkrivanja, genetski status i prorodična anamneza,  kao i eventualni drugi pormećaji lokomotornog sistema, samo su akcesorni faktori koji mogu determinisati i na određeni način doprineti toku i, eventualno, razvoju deformacija.

Posebno pitanje predstavljaju sama fizička aktivnost i značaj vežbanja i sporta na opisane deformacije. Najveći broj svetskih autora složan je u stavu da fizička aktivnost, vežbanje i sport, ne mogu biti štetni,  ali takođe ističu da nije poznat njihov uticaj na deformacije kičmenog stuba. Našim radovima u prošlosti pokazali smo da je ovaj koncept pogrešan (Milinković i sar, 2001), dokazujući pozitivne efekte sporta na razvoj i ortopedsku terapiju deformiteta kičmenog stuba.

MATERIJAL I METOD

Cilj analize je da se uporede rezultati dobijeni poređenjem dve grupe sportista s deformacijama kičme lečenih u različitim vremenskim periodima. Za prvu grupu lečenih formiran je istraživački karton koji je, pored postojećih podataka iz ranijeg istraživanja, dopunjen podacima o prirodnom toku i kliničkom i radiografskom statusu, uz ocenu ispitanika o krajnjem rezultatu lečenja. Drugu grupu sačinjavala su deca sa deformacijama kičme lečena u periodu 1999-2009, gde su analizirani isti parametri kao i u prvoj grupi, analiziranoj 2000 godine.

Podaci korišćeni za praćenje rezultata predstavljaju anamnestičke podatke, kliničke i radiografske nalaze. Anamneza je, osim standardnog anamnestičkog upitnika, dodatno bila usmerena prema sportu i sportskim atkivnostima, uključujući početak i vreme trajanja sportske aktivnosti, opseg i i ntenzitet treninga, kao i postignute sportske rezultate. Beleženi klinički podaci odnosili su se na mesto i vreme otkrivanja deforimiteta, vreme početka i vrstu ortopedskog lečenja, krajnji reztultat, kao i ocenu

postignutog efekta lečenja. Svi radiografski nalazi rađeni su striktno po algoritmu lečenja za defomracije kičmenog stuba. Precizna klinička merenja, koja uključuju kliničku sliku, podatke o visini i težini, kao i dodatna merenja mišične mase ili kompjuterski mereni testovi opterećenja, vršena su prema jasno definisamo protokolu, uz anamnestičke podatke i radgiografske nalaze.

U prvoj analiziranoj grupi bilo je 43 ispitanika, od čega 23 žene i 20 muškaraca (56% Ž, 44% M). Etiološki, deformacije su bile raspoređene na sledeći način: 21 idiopatska skolioza, 3 kongenitalne skolioze, 14 posturalnih idiopatskih hiperkifoza i 5 slučaja Scheuermann-ovih oboljenja.

Drugu grupu sačinjavao je ukupno 31 ispitanik,  među kojima je bilo 14 žena i 17 muškaraca(45% Ž, 55% M). Prema etiologiji,  u drugoj grupi je bilo 11 idiopatskih skolioza, 1 kongentalna skolioza, 1 skolioza kao posledica nakon operacije intramedularnog tumora, 11 idiopatskih posturalnih hiperkifoza i 6  slučajeva Scheuermann-ovih oboljenja.

Tabela 1. Prikaz načina otkrivanja deformiteta

Tabela 2. Distribucija pacijenata prema vrstama sporta

Sve deformacije su bile otkrivene u trenutku kada su deca već bila u procesu treninga i takmičenja.

Ortopedska terapija sastojala se od sledećih aktivnosti, u zavisnosti od stepena deformacije:

• Redovni kontrolni pregledi i praćenje pacijenata, kod svih pacijenata
• Mider, kod progresivnih deformacija
• Operativni zahvat, kod progresivnih deformacija preko 40 stepeni

U prvoj grupi ispitanika, od  ukupno 21 skolioze, 11 je lečeno TLSO miderom, dok su 3 zbrinute operativnim putem. U drugoj grupi, od 11 idiopatskih skolioza, 6 je lečeno TLSO miderom, a 1 je operisana.

Kongenitalne deformacije u obe grupe su bile praćene i kontolisane na redovnim kliničkim pregledima, jasno definisanih protokolom.

Kod idiopatskih hiperkifoza,  u prvoj grupi 6 slučajeva je bilo lečeno TLSO miderom, dok su u drugoj grupi 4 slučaja lečena na ovaj način. 3 Scheuermann-ova oboljenja su tretirana kratkotrajnim reklinacionim gipsevima.

Svi bolesnici iz prve grupe su završili rast. U drugoj grupi, 21 ispitanik je završio rast, dok je 10 ispitanika zbog nezavršenog rasta i dalje u procesu praćenja i lečenja.

Poređenje rezultata i parametara kod prve i druge grupe:

• U prvoj grupi, 8 ispitanika je napustilo aktivno bavljenje sportom, a u drugoj grupi to je učinilo 6 ispitanika
• U prvoj grupi, 2 slučaja kongenitalne skolioze napustila su aktivno bavljenje sportom bez postojanja realnog razloga
• Od 3 pacijenta iz prve grupe kojima su vršeni operativni zahvati, 2 pacijenta su nastavila s aktivnim bavljenjem sportom; u drugoj grupi jedan pacijent je nakon operacije nastavio da se bavi sportom
• U grupi lečenih TLSO miderom, 1 pacijent je napustio sport u prvoj i 2 u drugoj grupi; 2 pacijenta su napustila sport nakon lečenja miderom u prvoj grupi
• U prvoj grupi 2 pacijenta sa Scheurmannov-im oboljenjima napustila su sport zbog upornih bolova
• u obe grupe, 3 pacijenta su odbila predloženo operativno lečenje i nastavili s aktivnim bavljenjem sportom

DISKUSIJA

Globalni razvoj sporta i interesovanje za trening i sport su sve izraženiji kod dece u rastu.

U našoj svakodnevnoj praksi, prilikom otkrivanja deformacije, sve je češći slučaj da je reč o deci koja se već aktivno bave sportom.

Uporedna analiza pokazuje prevalencu pojave deformacija kod određjenih sportova. Naša analiza je pokazala dominaciju deformacija skolioza u ženskoj populaciji. Poznat odnos polova se odražava posebno kod prevalentne skoliotične deformacije, dok je taj odnos praktično obrnut kod deformacija u sagitalnoj ravni. Povećana učestalost pojave skolioza kod ženskog pola u našem uzorku je nešto manja u drugoj analiziranoj grupi, u odnosu na prvu.

Kod ritmičke gimnastike, svi pacijenti su imali skoliotičnu deformaciju, a 3 su progredirale uprkos TLSO lečenja do granica operativnih indikacija. U grupi gimnastičarki, 1 takmičar je lečen TLSO miderom koji nije mogao da kontroliše krivinu. Moguće objašnjenje uticaja ritmičke i sportske gimnastike na razvoj ovog tipa deformacije je prejaka stimulacija mišićno-skeletnog sistema u periodu pred-pubertetskog rasta. Takođe, ovo se može objasniti specifičnošću ovih sportova u kojima se insistira na hiperelasticitetu, striknom dijetetskom režimu i po pravilu relativno kasnom pojavom menarhe kod takmičarki. Najmlađi pacijent u našoj seriji je bila klizačica umetničkog klizanja kod koje je deformacija otkrivena u 9 godini života. Pacijentkinja je lečena TLSO miderom bez uspeha, sa progresijom u domen operativnih indikacija. Operaciju je odbila i nastavila sa uspešnom takmičarskom karijerom na internacionalnom nivou. Po završetku rasta, a uz stalne kontrolne preglede, pacijentkinja je bila zadovoljna svojim izgledom, bez tegoba,i nastavila je da se bavi ovim sportom kao trener.  Kod svih 11 takmičarki u ova tri sporta (ritmička gimnastika, sportska gimnastika i umetničko klizanje), zapažena je zakasnela menarha, koje se javljala posle 14 godine života. Ova pojava, uz specifične vezbe za povećanje elastičnosti i rad sa tegovima, a uz stalni rigorozni dijetetski režim predstavlja opasnu trijadu, koja moze objasniti izraženu tendenciju  za progresijom skoliotičnih krivina.

U grupi plivača, deformacije kod oba pacijenta su se pogoršale uprkos lečenju miderom. Nakon operativnog zahvata, oba pacijanta su nastavila s takmičenjem, godinu dana po operaciji.

Kod borilačkih sportova, 3 pacijenta su lečena TLSO miderom. Deformacije se se stabilizovale i ostale stabilne do kraja rasta bez progresije.

Kod odbojke, rukometa i košarke, dominatne su bile deformacije u sagitalnoj ravni i to uglavnom u muškoj populciji. Svi pacijenti su dobro tolerisali lečenje. 5 pacijenata je zbrinuto TLSO miderom, a 3 reklinacionim gipsevima.Samo 3 pacijenta su napustila sport, među kojima su bila 2 Scheuermann-ova oboljenja i 1 idiopatska hiperkifoza.

Analiza pacijenata koji su napustili sport i takmičenje pokazuje da su dve kongenitalne skolioze napustile sport bez jasnog razloga.

Kod pacijenata lečenih TLSO miderom, 5 je napustilo sport bez jasnog razloga. Od predloženog operativnog lečenja, 5 je odbilo ovaj vid lečenja i nastavilo s aktivnim bavljenjem sportom, a na kontrolama po završetku rasta, svi ovi pacijenti su bili zadovoljni svojim funkcionalnim i estetskim statusom.

U grupi sagitalnih deformacija praktično nije bilo slučajeva napuštanja sportske aktivnosti, osim kod dva Scheuermannova oboljenja i 1 idiopatske hiperkifoze, zbog upornih bolova.

U našoj analizi jasno je pokazana potreba ranog otkirvanja deformacija.

Koncept ranog otkrivanja je neophodno striktno primeniti u sve tri faze, počevši od porodilišta, preko predškolskih i školskih ustanova. Svakako da je u ovom konceptu važna i uloga trenera, i poražavajući je podatak da je samo 30% deformacija otkriveno s njihove strane. Uloga trenera je posebno žnačajna pri selekciji i odabiru dece za određeni tip sporta, i posebno treba biti oprezan kod ritmičke i sportske gimnastike, kao i kod umetničkog klizanja.

Rad s tegovima i specifična opterećenja kod određenih sportova moraju biti strogo selektivni i sprovođeni timski, u saradnji s ordinirajućim lekarom. U svim posebnim slučajevima, određuje se i program s asimetričnim opterećenjem,  s ciljem stvaranja snažnog mišičnog midera.

Kod idiopatskih adolescentnih skolioza, 8 slučajeva je progrediralo do operativnih indikacija, od kojih su 4 operisana, a 4 je odbilo operativni tretman.

Sport ne može da kontroliše prirodni tok deformacija skolioza, ali značajno utiče na prirodni tok deformacija u sagitalnoj ravni.

Značaj sporta kod skoliotičnih deformacija, a i deformacija u celini je upravo u tome što aktivno bavljenje dobro kontrolisanom sportskom aktivnošću značajno poboljšava estetski aspekt, vitalni kapacitet, mišični tonus i snagu, a takođe i zadovoljstvo pacijenta krajnjim rezultatom.

Rezultati noćnog i delimičnog nošenja midera koji dozvoljavaju sportske aktivnosti pokazuju visok stepen ekvivalentnosti rezultatima celodnevnog lečenja miderima.

ZAKLJUČCI

Deformacija kičmenog stuba kod dece nije prepreka aktivnom bavljenju sportom.

Aktivni takmičarski sport se preporučuje ovoj deci u cilju podizanje tonusa i snage mišića, što ima za cilj poboljšanje estetske pojave, ali i samopouzdanja kod dece s deformacijama.

Pristup deformacijama kod dece sportista mora biti timski i strogo specifičan u odnosu na tip i stepen deformacije

Osnovni cilj ortopedskog tretmana sportiste jeste dobar konačni izgled na kraju rasta i stabilnost kičme, uz odgovarajuće sportske rezultate

Sport nema uticaja na prirodni tok skolioza.

Sport utiče na prirodni tok sagitalnih deformacija.

Lečenje miderima kod sportista daje slične rezltate  kao i kod lečenja miderima pacijenata koji se ne bave sportom.

Takmičarski sport je poželjan i preporučljiv  kod dece sa deformacijama kičmenog stuba, jer su ova deca svesnija svog izgleda i estetske pojave. Zbog svesti o svom izgledu. kao i usled razvijenog takmičarskog duha, ovakvi mladi pacijenti su takođe značajno više motivisani za svoj oporavak.

Slika 1. Trinaestogodišnja svetska juniorska šampionka u karateu. Torakolumbalna skolioza od 42 stepena. Praćena i lečena TLSO. Terapija u trajanju od 3 godine. Na kontrolnom pregledu nakon 4 godine i nakon završenog rasta, krivina stabilizovana na 30 stepeni. Nastavila bavljenje sportom, danas radi kao trener.

Slika 2. Trinaestogodišnja ritmičarka. Dvostruka skolioza od 58-53 stepeni. Odbila predloženi operativni zahvat. Krivina kontrolisana sa TLSO. Nastavila takmičenje. Sa 30 godina, krivina i dalje stabilna na istom nivou, odličan estetski izgled, i dalje aktivna u sportskom aerobiku kao takmičar i trener na internacionalnom nivou.

Literatura

1. Athanosopoulos S, Paxinos T, Tsafantakis E, Zachariou K, Chatziconstantiou S. The effect of aerobic training in girls with idiopathic scoliosis ,Scand J Med Sci Sports 1999 Feb,9/1/ 36-40

2. Hopf C, Felske-Adler C, Heine J. Recommendation for participation in sports by patients with idio­pathic scoliosis, Z.Orthop Ihre Grenzgeb 1991, Mar-Apr,129/2/ 2o4-7.

3. Milinković Zdeslav i saradnici: Ortopedija u pitanjima i odgovorima, Narodna knjiga, Beograd, 1977.

4. Milinkovic Z B : Spinal deformities and competitive sport, 2nd Congress of Spine Society of Europe, Antwerp. Belgium, Abstracts, 35, 2000.

5. Milinković Z, Stevanović V: Kičmeni stub, Narodna knjiga, Beograd, 2004.

6. Milinković, Z. Spinal disorders, Narodna Knjiga, Beograd,2000.

7. Milinkovic, Z. Spinal disorders II , Narodna Knjiga , Beograd, 2007 .

8. Mooney V, Gulick J, Poyor R. A preliminary report on the effect of measured strength training in adolescent idiopathic scoliosis, J Spinal Disorders 2000 April 13/2/ 102-7

9. Omey ML, Micheli Lj, Gerbino PG/ Idiopathic scoliosis and spondylolysis in the female athlete. Tips for treatment, Clin.Orthop 2000 Mar/372/ 74-84

10. Samardžić M, Milinković Z, Grujičić D, Rasulić L. Neurohirurški problemi u ortopediji, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2000.

11. Tanchev PI, Dzherov AD, Parushev, Dikov DM, Todorov MB. Scoliosis in rhythmic gymnasts, Spine 2000 Jun 1-25/11/1367-72

12. Von Deimling, U, Vedder,K, Answer to the study by Von Hopf et al / Recommendations to patients with idiopathic scolios concerning sports activities, z Orthop Ihre Grenzgeb 1992 Jan-Feb 13o/1/ 79-81

13. Von Strempel A, Sholz M, Daentzer M. Sports capacity of patients with scoliosis, Sportverletz Sportschaden 1993 Jun,7/2/58