Sažetak

Skolioza (scoliosis) je lateralna krivina kičmenog stuba u frontalnoj ravni. Najznačajnija podela je na funkcionalne i strukturalne skolioze. Nepravovremeno prepoznavanje i lečenje ove bolesti u dece može dovesti do trajnih deformiteta kičmenog stuba. Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 16 godina koja je u dva navrata lečena na Odeljenju za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Opšte bolnice „Dr Radivoj Simonović“ Sombor u Bezdanu u ambulantnim uslovima. Pored kineziterapije i hidrokineziterapije, u lečenju je korišćen i modalitet elektroterapije-ruske struje. Na primenjene terapijske procedure je došlo do poboljšanja funkcionalnog stanja i posturalne svesti pacijentkinje i smanjenja Cobbovog ugla krivine kičmenog stuba što je verifikovano na Rentgenskom snimku. Od velike je važnosti primeniti sve raspoložive modalitete fizikalne terapije u lečenju skolioza u dečijem uzrastu kako bi se sprečilo progrediranje bolesti, obzirom da se efekat rehabilitacije može očekivati samo do završetka koštanog rasta.

Ključne reči: skolioza, fizikalna terapija, ruske struje, deca.

Uvod

    Skolioza (scoliosis) je lateralna krivina kičmenog stuba u frontalnoj ravni (1). Skolioze se mogu podeliti u dve velike grupe: funkcionalne i strukturalne skolioze.

Funkcionalne skolioze (scoliosis functionalis) nemaju strukturalne promene na koštanim delovima kičmenog stuba i pri prednjem pretklonu trupa (Adamsov test) se koriguju (1). Ove skolioze posle izvesnog vremena, ako nisu na vreme uočene i lečene, mogu preći u strukturalne (1,2).

Strukturalne skolioze (scoliosis structuralis) ili primarne, prisutne su pri svim položajima tela i praćene su promenama na kičmenim pršljenovima. Dolazi do rotacije pršljenskog tela na konkavnu stranu krivine što dovodi do trajnih promena u rastu pršljena i svih struktura vezanih za kičmeni stub (1). Ako je zahvaćena torakalna kičma može doći do formiranja giboziteta na zadnjoj strani grudnog koša sa konveksne strane krivine. Na prednjoj strani grudnog koša dolazi do nastanka izbočenja sa konkavne strane krivine. Krivina kičme javlja se u „C“ (primarna) ili „S“ obliku (primarna i kompenzatorna) (1,3).

Najveći klinički značaj imaju idiopatske skolioze, čiji uzrok nije poznat i koje su najčešće (i do 60% svih skolioza). Veća je zastupljenost u ženskoj populaciji (1,2,3).  Najčešće se javljaju u dobi od 10. do 16. godine, čak se smatra da 1-3% od ukupne populacije ovog uzrasta ima strukturalnu skoliozu (4).

Klinička slika: pri pregledu pacijent se posmatra prvo sa prednje strane, zatim iz profila i na kraju sa zadnje strane. Obeležavanjem spinoznih nastavaka pomoću dermografa se dobija oblik krivine (1,3).

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i Rentgenskog (RTG) snimka kičmenog stuba (1,3,4). Ugao krivine se izražava u stepenima a određuje se najčešće metodom po Cobbu (1,3,5). Zbog određivanja prognoze skolioze rade se i testovi kojima se zaključuje o rastu pacijenta (Risserov test, test osifikacije tela pršljena kao i stepen osifikacije na ručnom zglobu i zglobovima prstiju) (1,3,5).

Terapija skolioza može biti konzervativna ili hirurška. Konzervativna podrazumeva kineziterapiju (ako je ugao krivine manji od 20 stepeni), hidrokinezi terapiju (vežbe u bazenu i plivanje) i ortotske mere-nošenje torakolumbosakralne ortoze (TLSO) po meri (kada je ugao krivine između 20 i 35 stepeni (1). Neki autori predlažu i izvesne oblike elektroterapije-ruske struje (6). Hirurško lečenje se sprovodi u zavisnosti od uzrasta pacijenta i stepena krivine, a kada su iscrpljene mogućnosti konzervativnog tretmana (1,7).

Prikaz slučaja

Pacijentkinji rođenoj 1996. godine postavljena je dijagnoza strukturalne skolioze torakalne kičme novembra 2010. godine prilikom prvog ortopedskog pregleda. Potom je, za vreme zimskog školskog raspusta, sprovođen fizikalni tretman u Kabinetu za fizikalnu medicinu Opšte  bolnice „Dr Radivoj Simonović“ u Somboru pri čemu su primenjivane samo kineziterapijske metode lečenja. Pacijentkinja je obučena korektivnim vežbama koje je trebalo da sprovodi redovno u kućnim uslovima. Neposredno po završetku fizikalnog tretmana, u januaru 2011. godine, je načinjen prvi anteroposteriorni (AP) RTG snimak grudne kičme (slika 1.) na osnovu kojeg je ortoped propisao TLSO po meri. Ovu ortozu je pacijentkinja svakodnevno aplikovala. Tada je i oslobođena nastave fizičkog vaspitanja.

Avgusta 2011. godine je načinjen ponovni AP RTG snimak grudne kičme  na kojem se nisu uočavale bitnije promene u odnosu na prethodni. TLSO je i dalje svakodnevno aplikovala.

Prilikom sledeće kontrole aprila 2012. godine, ortoped je na novom AP RTG grudne kičme izmerio Cobbov ugao čija vrednost je iznosila 28 stepeni. (Tada je predložio obnovu fizikalnog tretmana. Ovog puta on je sproveden na Odeljenju za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Opšte bolnice Sombor u Bezdanu za vreme letnjeg školskog raspusta od 16.07.2012. do 14.08.2012. godine.

Pri prijemu pacijentkinja negira bilo kakve tegobe. Na pregled dolazi sa aplikovanom TLSO. Postura je narušena, veoma je izražena fiziološka lumbalna lordoza, asimetrija Lorenzovih trouglova stasa, nejednaka visina ramena. Pri antefleksiji trupa i dalje se uočava desnostrana skolioza grudne kičme sa minimalnom kompenzatornom krivinom slabinske kičme. Pokretljivost kičmenog stuba u svim pravcima je uredna. Pored uobičajenih prcedura fizikalnog lečenja kao što su kineziterapija i hidrokineziterapija, pacijentkinji je propisana i elektroterapija. Kineziterapija je podrazumevala program vežbi za skoliozu, hidrokinezi terapija vežbe u bazenu uz plivanje, a elektroterapija ruske struje u trajanju od 10 minuta. Sve terapije su sprovođene pet dana u nedelji u ukupnom trajanju od 21 terapijskog dana. Nakon fizikalnog tretmana pacijentkinja je ergonomski edukovana i delimično joj je ojačana ekstenzorna muskulatura kičmenog stuba. Upućena je na kontrolni pregled ortopeda.

Krajem avgusta 2012. godine načinjen je novi AP RTG grudne kičme (slika 4.), a ortoped je odredio vrednost Cobbovog ugla koja je iznosila 24 stepena. TLSO ortozu je i dalje svakodnevno aplikovala.

Prilikom poslednje kontrole ortopeda u decembru prošle godine, pacijentkinja je ponovo upućena na fizikalni tretman na Odeljenje za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Bezdanu koji je sprovođen u ambulantnim uslovima od 26.12.2012. do 18.01.2013. godine u ukupnom trajanju od 14 terapijskih dana. Primenjivani su isti terapijski modaliteti kao i prilikom prethodnog lečenja (kineziterapija, hidrokineziterapija i ruske struje). Po završenom fizikalnom tretmanu pacijentkinja je upućena na ortopedsku kontrolu.

Diskusija

Idiopatske skolioze predstavljaju najveću grupu strukturalnih skolioza sa više od polovine zastupljenosti. Osim idiopatskih u strukturalne skolioze ubrajamo i kongenitalne, neuropatske, miopatske, skolioze udružene sa neurofibromatozom, osteogene, skolioze kao posledica kontraktura, kod metaboličkih poremećaja i kod tumora (2).

Prema uzrastu deteta skolioze mogu biti: infantilne, juvenilne i adolescentne koje su češće kod devojčica i javljaju se u pubertetu (1). Infantilne se obično otkriju u prve tri godine života deteta, predstavljaju veliki medicinski problem zbog izrazito brze progresije (1,2). Juvenilne skolioze se javljaju u periodu od četvrte do 12. godine života (1,2,3).

Klinička slika zavisi od stepena deformiteta koji se objektivizuje merenjem ugla ili uglova krivine na antero-posteriornom (AP) RTG snimku kičmenog stuba metodom po Cobbu i Fergusonu (1,4,8). Cobbovom metodom ugao krivine se meri na taj način što se prvo odrede granični pršljenovi krivine, a zatim povuče linija duž gornje ivice gornjeg i donje ivice donjeg graničnog pršljena kod „C“ ili „S“ krivine (1,2,3,8,9,10). Ugao koji zaklapaju vertikale povučene sa ovih linija predstavlja Cobbov ugao. U svakodnevnoj praksi za merenje stepena deformiteta se koristi i skoliometar (4).

Suverena terapijska metoda u lečenju skolioza je i dalje kineziterapija. Sprovode se individualne i kolektivne (grupne) simetrične i asimetrične vežbe. Osim toga postoji i veći broj autorizovanih kineziterapijskih metoda kao što su: metoda Niederhoffer, metoda po Schrotu, Klappu, Pivettu, Mezieresu, metoda “Lionske škole” (Stagnara) i dr. (11,12,13).

Osim kinezi, hidrokinezi terapije i aplikovanja TLSO-a, mogu se primeniti i elektroterapija (1,6). Jedan od oblika elektroterapije su ruske struje. To su vremenski modulisane (isprekidane) naizmenične, sinusoidne struje čija je noseća frekvenca 2500 Hz. Jedna serija osnovnih sinusoidnih ciklusa trake 10 ms, a zatim sledi interval bez struje od 10 ms, tako da je modulaciona frekvenca 50 Hz. Ruske struje su pogodne za stimulaciju mišića očuvane inervacije, njihovo jačanje i hipertrofiju, što je prvi put primenjeno kod sportista sredinom 70-tih godina prošlog veka (6). Ove struje se mogu primeniti i u terapiji idiopatskih skolioza stimulacijom i jačanjem paravertebralne muskulature. Koristi se bipolarna tehnika, elektrode se postavljaju koso, jedna na konkavitet kranijalne, a druga na konveksitet kaudalne krivine pri čemu pacijent  leži na čvrstoj podlozi. Procedura traje do 20 min i propisuje se najčešče do 15 procedura (6).

Savremeni način života koji prati fizička neaktivnost i nedovoljno bavljenje sportom dece svih uzrasta dovodi do sve većeg broja deformiteta kičmenog stuba. Sistematski pregledi (skrining) omogućavaju rano otkrivanje skolioza što je veoma važno zbog daljeg uspaha lečenja. Potrebno je podsticati decu na fizičku aktivnost, bavljenje sportom (naročito simetričnim sportovima i plivanjem) uz pravilnu ishranu te izlaganje tela Sunčevoj svetlosti. Ovo je naročito važno u periodu intenzivnog rasta i razvoja dece kada je lokomotorni sistem podložan različitim deformitetima (11). Kada, pak, dođe do pojave strukturalne skolioze, treba iskoristiti sve raspoložive terapijske mere u njenom lečenju među koje spadaju i ruske struje (6). Na taj način će se sprečiti dalja progresija krivljenja kičmenog stuba. Sa ovim treba početi što pre nakon postavljanja dijagnoze skolioze obzirom da se efekat rehabilitacije može očekivati samo do završetka koštanog rasta (1,2,4,11).

Literatura:

1. Savić K, Mikov A. Dečja (re)habilitacija. Novi Sad: Ortosmedics; 2007.
2. Savić K, Demeši Č. Loše držanje tela i deformiteti kičmenog stuba u razvojnom uzrastu. U: Petković L. Edukativni seminar Ortopedski problemi u pedijatriji, Novi Sad: Medicinski fakultet; 2006; 18-25.
3. Jevtić M. Klinička kineziterapija. Kragujevac: Medicinski fakultet; 2001.
4. Weinstein SL, Dolan AL, Cheng CYJ, Danielsson A, Morcuende AJ.

Adolescent  idiopathic scoliosis. Lancet. 2008; 371: 1527–37.

1. Jandrić S. Idiopatske skolioze. Med Pregl. 2012; 65 (1-2): 35-40.
2. Mihajlović V. Terapijski fizikalni modaliteti. Podgorica: Grafo Crna Gora; 2011;143-6.
3. Jajić I. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska zaklada; 2000.
4. Palmer PES, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E. Interpretacija rendgenskih

snimaka: Priručnik za ljekare opšte prakse: Osnovni radiološki sistem Svjetske

zdravstvene organizacije. Banja Luka: Medicinski fakultete; 2004.

1. Samardžić M i saradnici. Neurohirurški problemi u ortopediji i traumatologiji. Beograd:  Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2000.

10. Jovanović Privrodski J. Pedijatrija. Novi Sad: Medicinski fakultet; 2011.
11. Đonović N, Ilić M, Damjanov V. Skolioza kod školske dece na teritoriji grada

Kragujevca, Medicinski časopis. 2008; (1):34-8.

12. Kučić R, Kosinac Z. Metodološki principi lionske škole u terapiji skolioza, 18.

ljetna škola kineziologa Republike Hrvatske. 2009; 419-23.

13. Petrović Radić M. Kineziterapijski program vežbi u lečenju skolioza i kifoza.

Beograd: GrafoNin; 1996.