Kontakt: +381/11-2435-636
Porođajna povreda pleksusa brahijalisa

Porođajna povreda pleksusa brahijalisa

Povreda pleksusa brahijalisa (PB) je najčešća porođajna trauma perifernih nerava, koja nastaje u vratnom delu kičmenog stuba novorođenčeta. Rameni nervni splet (Plexus brachialis), nastaje od prednjih korenova pet spinalnih živaca, četri vratna (C5-C8) i prvog grudnog (Th1). Složenom anatomskom građom, korenovi se udružuju, a zatim dele i u konačnom inervišu mišiće vrata, ramena, grudnog koša i ruke. Incidenca povreda PB se kreće u rasponu od 1 do 5 na 1000 porođaja.

Najčešći predisponirajući faktori za nastanak povrede PB tokom porođaja se mogu podeliti na:

  • neonatalne (od strane deteta): telesna težina deteta na rođenju preko 4000 gr (makrosimija)- deca sa težinom većom od 4500 g imaju 45 puta veću incidencu povrede PB na rođenju u odnosu na decu sa manjom, niži mišićni tonus novorođenčeta,
  • maternalne faktore (od strane majke): abnormalnosti uterusa, dijabetes, telesne karakteristike i proporcije- prekomerna telesna težina majke (visok BMI- BODY MASS INDEX), niska građa. Deca majki dijabetičarki imaju veći rizik zbog veće telesne težine i zbog nekih specifičnih telesnih karakteristika (šira ramena, veći dijametar grudnog koša),
  • tok porođaja: prolongirani porođaj, poremećaj mehanizma kontrakcija, ukoliko se tokom porođaja ruka deteta nađe u abdukciji i spoljašnjoj rotaciji iznad glavice, što može usloviti prekomerno istezanja nervnih korenova. Do povrede PB može doći i povlačenjem porođene glave novorođenčeta, kod rađanja ramena pri okcipitalnoj prezentaciji ploda, ekscesivno povlačenje ramena koji dovode do zastoja ramena iza simfize (distocija ramena i moguća fraktura klavikule), pri karličnoj prezentaciji deteta- kada su obe ruke ekstendirane iznad glave, lezija spinalnih arterija i stvaranje hematoma i ishemije kičmene moždine.

U zavisnosti od stepena povrede nerava klinička slika je raznolika, od diskretne slabosti ruke, koja se spontano oporavi, do mlitave potpune paralize ruke uz potpun gubitak senzibiliteta.

U zavisnosti, od anatomske lokalizacije oštećenih korenova PB usvojena je sledeća podela:

Gornji tip lezije (Erb – Duchenova paraliza) – povreda korena C5 I C6 živca. Najzastupljenija je povreda PB, javlja se u 60% slučajeva (zbog anatomske lokalizacije, ovaj deo PB je površniji). Prisutna je slabost mišića inervisanih nervima koji nastaju iz navedenih korenova, a to su mišići ramenog pojasa, fleksori i supinatori podlaktice. Ruka je primaknuta (aducirana) uz telo, ispružena u laktu, rotirana unutra s proniranom podlakticom. Nije moguća odmicanje (abdukcija) nadlaktice, spoljašnja rotacija, kao i savijanje (fleksija) u lakatnom zglobu. Mišićni tonus je snižen. Prisutna je funkcija savijanja prstiju tj. formiranje pesnice. Ukoliko je povređen i koren C7 spinalnog nerva (Prošireni tip I) uz prethodne simptome lakat je u umerenoj fleksiji, a nije moguće odizanje šake i prstiju. Zahvaćeni su i m. triceps i ekstenzori ručnog zgloba i prstiju.

Donji tip lezije (Klumpke – Dejerine) – povreda C8, Th1 korenova. Javlja se u do 10% slučajeva paralize PB.  Zahvaćeni su mali mišići šake i fleksori ručnog zgloba. Šaka je u položaju palmarne fleksije sa hiperekstenzijom prvih falangi prstiju, palac je adduciran i oponiran.

Kompletna lezija PB (Erb- Klumpke) – povreda svih korenova PB od C5 doTh1. Javlja se u 30% slučajeva.  Svi mišići koje inervišu grane pleksusa PB su paralizovani. Ruka je nepokretna, hipotrofična, mlitavo visi uz telo u položaju unutarnje rotacije, adukcije nadlaktice, s proniranom podlakticom, volarno flektiranom šakom i prstima, uz adukciju i opoziciju palca. Jedini mišić, koji učestvuje u pokretu i držanju ruke, a nije inervisan PB, već cervikalnim pleksusom, približava lopaticu kičmenom stubu i samim tim privlači ruku prema telu, kao i unazad. Karakteristično za ovaj tip lezije PB je da je oštećen senzibilitet u različitom stepenu i za različite kvalitete osećaja. Svi tetivni refleksi su odsutni.

U postavljanju dijagnoze najvažniji je klinički nalaz. U dopunskoj dijagnostici najčešće se primenjuje elektromiografija (EMG), zatim magnetna rezonanca (NMR), kompjuterizovana tomografija (CT).

Stepen povrede pleksusa brahijalisa na porođaju, kao i nivo lezije pored opisane kliničke slike, uslovljavaju i mnogobrojne komplikacije tokom rasta i razvoja deteta, dominantno u periodu usvajanja mnogobrojnih motoričkih funkcija. Posledice nastaju već tokom prve godine života, tokom senzomotornog razvoja detata. Kompromitovano je usvajanje okulomotorne kontrole, hvatanja igrački, grube i fine motorike, kasnije grafomotoričkih funkcija, okretanje na stomak, puzanje, ravnotežne reakcije, što uslovljava kašnjenje u usvajanju motoričkih funkcija. Dečji rast predstavlja neprekidnu „trku“ između mišićnog i koštanog sistema. Inaktivni, paralitični mišići su hipotrofični i ne mogu da učestvuju u ovoj utakmici. Za razliku od njih, mišići ruke čija inervacija je očuvana postaju dominantni ( u stručnoj literaturi nazvani antagonistima). Rezultat je, na žalost, razvoj kontraktura u zglobovima, deformacija (dislokaciji radijusa, kontraktura lakta, ulnarna devijacija ručnog zgloba, kontrakture prstiju), kao i zaostajanje rasta ruke u dužinu. Smanjen obim paralitične ruke, u odnosu na zdravu, uslovljen je hipotrofijom inaktivnih mišića. Pri aktivnostima ruke, zbog dominacije antagonista i predhodno opisanih promena, ciljani pokreti su nepravilni. Ukoliko su ovi pokreti nesvrsishodni, dete počinje da koristi zdravu ruku, a paralitičnu briše iz telesne šeme. S obzirom, da je naš organizam kinetički posmatrano celina, slabost ruke, može imati posledice na posturalni status, do nivoa skolioze, zbog asimetričke motoričke funkcije ruku, razvoja supstitucionih i kompenzatornih pokreta. Sve opisano, vremenom utiče na psihički razvoj deteta, posebno u periodu puberteta.

U tretmanu je najvažniji individualni i multidisciplinarni pristup. Plan lečenja zavisi od tipa i težine povrede, uzrasta deteta, toka ii faze oporavka.

Tretman je u većem broju slučajeva konzervativni, dok je ređe zastupljen operativni pristup. U oba terapijska pristupa, nezaobilazan je fizikalni-habilitacioni tretman. Primarno mesto zauzima kinezi terapija kroz program pasivnih i aktivnih vežbi. Aktivne vežbe se izvode u smeru stimulacije razvoja funkcije ruke strogo kroz psihomotorni razvoj deteta, radi stvaranja pravilne šeme odgovarajućeg pokreta u CNS-u (neurorazvojni habilitacioni tretman). Zadaci terapije su sledeći:  očuvanje fiziološkog obima pokreta u zglobovima paralitične ruke, sprečavanje pojave osteo-artikularnih deformacija, očuvanje kontraktilnosti mišića do reinervacije, sprečavanje atrofije, poboljšanje cirkulacije krvi i limfe, obezbeđivanje priliva aferentnih impulsa iz paretične ruke u odgovarajuće centre u CNS-u, obnova punog obima pokreta ukoliko postoji kontraktura, sprečavanje razvoja nepravilnog držanja ruke i tela, stimulisanje razvoja funkcije ruke u skladu sa uzrastom, sprečavanje adaptivnog motoričkog ponašanja u vidu razvoja diskoordinacije i zanemarivanja paralitične ruke.

Osnova habilitacije podrazumeva uspostavljanje funkcije ruke i sposobnosti koje dete nije imalo. Cilj tretmana je stimulacija neuralne regeneracije i sprečavanje sekundarnih posledica oduzetosti radi obezbeđivanja maksimalnih uslova za funkcionalni oporavak ruke. Potrebno je odmah, nakon rođenja edukovati roditelje da pozicioniraju paralitičnu ruku i kako da pravilno izvode sve aktivnosti sa detetom (držanje, hranjenje, kupanje, kasnije igranje). Navedene aktivnosti se nazivaju handling i značile bi pravilno postupanje sa bebom. Svaka aktivnost, kao i položaji u kojima dete boravi su od ključnog značaja za formiranje šeme pokreta ruke i cilj im je stimulacija adekvatnog sezomotornog razvoja. Kasnije, tokom razvoja, vrlo je važno da se pravilnim izborom igračaka stimuliše oslabljena ili nepostojeća motorička aktivnost paralitične ruke (radna terapija): palmarni hvat male lopte od različitih materijala i različite težine, hvat sa abdukovanim palcem: (upotreba krede, olovke, sitne kocke), supinacija ruke (igračke sa drškom koje treba okretati u pravcu kazaljke na satu i obrnuto), bilateralna upotreba ruke (doboši, igracke za mešanje, na navijanje), individualna upotreba prstiju (klavir, kompjuter).

Ostali modaliteti fizikalne terapije su termoterapija, hidroterapija, elektroterapija (elektrostimulacija, elektroforeza, ascedentna galvanizacija). Novija istraživanja ukazuju na značaj primene botulinskog toksina, koji kao najači neurotoksin u prirodi, injekcionom aplikacijom dovodi do blokade neuromišićne spojnice, čime privremeno parališe aktivnu muskulaturu i tako omogućava jačanje mišićne snage paretičnog mišića.

Pomoć u ostvarenju zadatih ciljeva fizikalne terapije pruža i primena ortoza: korektivna šaka sa supinatorom, korektivna šaka sa laganom dorzifleksijom i abdukcijom palca, šina za fiksaciju lakatnog zgloba, mitela kod dece čija ruka mlitavo visi pored tela, korektivni pojas za držanje ramena.

Za ruke se izrađuju statičke i dinamičke ortoze. Statičke služe za imobilizaciju i prevenciju deformacija i kontraktura, a dinamičke za ispravljanje deformacija, očuvanje pokretljivosti zgloba, jačanje mišića i poboljšanje funkcije ruke. Kinezitaping se može koristiti za stabilizaciju lopatice i poboljšavanje mobilnosti ramena.

 

 dinamička ortoza šake(korekcija deformiteta ,povećanje funkcije ekstenzora, fleksora šake)

 ManuLoc Rhizo Long Plus®-Ortoza za stabilizaciju i fiksaciju ručnog zgloba,palca i dela podlaktice

Povezane objave