Kontakt: +381/11-2435-636
Poremećaj hoda kod dece sa spastičnom formom cerebralne paralize

Poremećaj hoda kod dece sa spastičnom formom cerebralne paralize

Naziv cerebralna paraliza (CP) ili dečja cerebralna oduzetost (DCO), u doslovnom prevodu, ukazuje na nesposobnost kretanja uzrokovanog oštećenjem mozga. Ona je najčešći uzrok neuromotoričkih poremećaja u dečjem uzrastu. Prevalenca CP u Evropi je 2-3 na 1000 živorođene dece . Učestalost kod prevremeno rođene dece i dece sa malom telesnom težinom na rođenju je 40-100 na 1000 živorođene dece . Učestalost je 70 puta veća kod dece sa porođajnom telesnom težinom manjom  od 1500 g u odnosu na novorođenčad sa porođajnom telesnom težinom većom od 2500 g. Sve faktore rizika za nastanak CP možemo podeliti u tri grupe: prenatalne, perinatalne i postnatalne. Preko 75% oštećenja mozga koja uzrokuju CP nastaju u trećem trimestru trudnoće.

Znači uzroci CP su mnogobrojni, a posledica je neprogresivnog oštećenja mozga, koje se u kliničkoj manifestaciji menja tokom rasta i razvoja deteta. Spastičnost se javlja kao posledica oštećenja centralnog motornog neurona (CMN) i najizraženija je u antigravitacionim mišićima i to fleksornim mišićima ruku i ekstenzornim mišićima nogu. Usled lezije CMN kod deteta sa CP dolazi do pojave niza „pozitivnih“ (spasticitet, hiperrefleksija, klonus, pozitivan Babinski refleks, ko-kontrakcija)  i „negativnih“ (mišićna slabost, zamor, loš balans, senzorni deficiti)  efekata koji u međusobnoj interakciji dovode do muskuloskeletnih poremećaja (skraćenje mišića, torzija kostiju, nestabilnost zglobova, degenerativni artritis). Zastupljenost spastične forme CP (SFCP) je čak od 76%- 87% u odnosu na sve ostale forme CP. Specifičnost ove grupe dece je da zglobne kontrakture nastaju vrlo rano, koje netretirane uslovljavaju fiksirane deformitete koštano-zglobnog sistema. Deformiteti donjih ekstremiteta predstavljaju najuočljiviju karakteristiku dece obolele od CP, koja ih značajno ograničava u aktivnostima svakodnevnog života. Karakteristična klinička slika noge je adukcija, fleksija i unutrasnja rotaciona deformacija kuka, fleksija kolena i ekvinovarus stopala. Na nivou kičme moguće su pojave kifoze, lordoze, skolioze ili kombinacija ovih deformiteta.

Ljudsko kretanje naizgled kao evolutivna funkcija deluje jednostavno, hod nastaje zahvaljujući složenim i koordinisanim obrascima nervnih impulsa, usmerenih na mišiće, koji pokreću donje ekstremitete. Kod dece sa CP javljaju se brojni neuromišićni poremećaji koji dovode do poremećaja hoda i to su:

  1. gubitak selektivne mišićne kontrole,
  2. poremećaj mišićnog tonusa,
  3. poremećaj ravnotežnih reakcija,
  4. uslovljenost kretanja primitivnim refleksima,
  5. relativni disbalans između mišića agonista i antagonista.

Spastičan tip poremećaja hoda je najčešći. Javlja se zbog ograničenog pokreta usled prisustva spastičnog sindroma, uglavnom hemiplegije (unilateralna forma) ili diplegije (bilateralna forma). Mnogi autori smatraju da „hod u čučnju“ predstavlja krajnji obrazac poremećaja hoda. Kod analize poremećaja hoda neophodno je napraviti razliku između  primarnih poremećaja, koji se javljaju kao posledica prisustva lezije CMN (abnormalni tonus, gubitak selektivne mišićne kontrole, poremećaj ravnoteže), sekundarnih poremećaja, koji se razvijaju kao posledica primarnog poremećaja ( poremećaj rasta kostiju, mišićnog rasta, pojava deformiteta donjih ekstremiteta) i tercijarnih poremećaja koji nastaju kao posledica prisustva sekundatnih poremećaja (cirkumdukcija). Istorijski gledano, terapija je mnogo više usmerena na „pozitivne“ efekte lezije CMN, dok su „negativni“ efekti relativno zanemareni.

Tretman je imperativno individualan, veoma zahtevan i komplikovan. Pre početka terapije neophodno je napraviti razliku između primarne patologije i sekundarnih poremećaja. Brojni deformiteti koji se javljaju su kompenzatornog tipa pa njihov operativni tretman dovodi do lošijeg funkcionalnog statusa postoperativno. Odluka o izboru terapijskog pristupa bazira se na opsežnoj evaluaciju deteta sa SFCP.

Osnov terapijskog delovanja je identifikacija i tretman spastičnih mišića i mišićnih grupa, u cilju povećanja obima pokreta u ekstremitetima, prevencije kontraktura, deformiteta, poremećaja mišićnog i koštanog rasta. Nakon opsežne evaluacije poremećaja hoda deteta sa SFCP pristupa se individualnom terapijskom protokolu. Rukovodeći se činjenicom da je u osnovi svih poremećaja hoda kod dece sa SFCP povišen mišićni tonus, a istezanje je retko zbog smanjene aktivnosti, dolazi do skraćenog uzdužnog rasta ekstremiteta, kontraktura i fiksnih deformiteta. Ova patologija ima tri faze u skladu sa njima daje nam smernice i okvir terapijskog pristupa:

I faza: mlađe dete sa CP, deformiteti su dinamički i reverzibilni. U ovoj fazi terapija spasticiteta, obuka hoda i korišćenje ortoza mogu biti najkorisniji, dok ortopedsko-hiruški tretman nije indikovan.

II faza: prisutne su fiksne kontrakture gde je neophodna hiruška elongacija tetiva i mišića.

III faza: prisutne su promene na kostima i zglobovima, uključujući i torziju dugih kostiju i zglobnu nestabilnost. Najčešći torzioni deformiteti su medijalna femoralna torzija i lateralna tibijalna, a zglobni- subluksacija kuka.

 

U terapiji poremećaja hoda kod dece sa  SFCP koriste se sledeći pristupi:

oralna medikamentna (benzodijazepini- diazepam, nitrazepam, baklofen, dantrolen),

fizikalna terapija (kinezi, radna, hidro, funkcionalna električna stimulacija, ortoze, masaža),

lokalna injekcija botulinskog toksina, ređe fenil- alkohola, lidokaina,

hirurgija- intratekalni baklofen, dorzalna rhizotomia, elongacija tetiva, osteotomija i derotacija, artrodeza.

Kao dodatni tretman koriste se terapijsko jahanje, sport i dr.

Dakle, primarni cilj lečenja poremećaja hoda kod dece sa cerebralnom paralizom je da  se omogući aktivacija, promoviše efikasno kretanje, spreči nastanak deformiteta koštano- zglobnog sistema i smanji bol. Često su ovi ciljevi u međusobnom konfliktu, tako da lečenje deformiteta ometa aktivaciju deteta sa cerebralnom paralizom. Optimalna terapija dece sa CP svakako mora podrazumevati tretman oba navedena efekata lezije CMN-a, što uslovljava multisciplinarni pristup, uz nezaobilazan i kontinuiran fizikalni tretman i individualni re- habilitacioni protokol uz primenu ortoza.

Ortoze

 

Ortotska sredstva se često koriste u tretmanu dece sa cerebralnom paralizom u cilju pozicioniranja određenih delova tela kako bi se sprečio razvoj kontraktura i koštanih deformiteta. Mogu se koristiti i u cilju poboljšanja dređene funkcije u toku sprovođenja okupacione ili kineziterapije, nakon primene botulinum toksina A, hiruških intervencija. Pri propisivanju ortoza neophodno je voditi računa o anatomiji i biomehanici zgloba i mogućnosti mišićne i koštane adaptacije.

 

Vrste ortoza:

  1. AFO (ankle foot orthosis)- rigidne, zglobne, supramaleolarne
  2. ortoze za stopalo/peta-stopalo ortoza
  3. KAFO (knee ankle foot orthosis)
  4. HKAFO (hip knee ankle foot orthosis)

AFO ortoze se primenjuju za povećanje stabilnosti u frontalnoj i sagitalnoj ravni, imobilizaciju skočnog zgloba i stopala, za kontrolu kolena i kuka u zatvorenom lancu pokreta (hiperekstenzija kolena, hod u čučnju), održavanje postoperativnog položaja, ublažavanje ili otklanjanje spastičnosti. Izrađuju se individualno i u potpunosti prilagođavaju stopalu i skočnom zglobu.

Ortoze za petu i stopalo koriste se kod blaže medio ili lateralne nestabilnosti u subtalarnom zglobu, blaže kontrole nestabilnosti prilikom supinacije i pronacije, za aktiviranje dorzifleksije skočnog zgloba. Kontraindikacije su spasticitet i nestabilno održavanje korigovanog stopala samo uz plantarnu fleksiju.

KAFO ortoza se primenjuje kada je prisutna nestabilnost koja intefrerira sa hodom  dok se HKAFO ortoza koristi kada spastičnost mišića koji vrše unutrašnju rotaciju kuka ometaju hod. Kontraindikacije za primenu ovih ortoza su velika težina ortoze koja dodatno otežava kretanje i spastičnost velikog stepena kada nije moguća manuelna korekcija deformiteta.

Pri izboru ortoze neophodno je voditi se time da primenjna ortoza bide što selektivnija i da pruža manju potporu telu pa će samim tim rezulati nakon primene ortoze biti bolji.

 

Povezane objave