Epidemiologija moždanog udara

Više od 50% bolesnika hospitalizovanih na neurološkim odeljenjima su bolesnici sa moždanim udarom. U većini zemalja Evrope i država SAD-a moždani udar je drugi ili treći uzrok smrtnosti, iza bolesti srca i malignih tumora. Incidencija moždanog udara u SAD je unazad desetak godina 158 na 100 000 stanovnika. ( Duncan P, Studenski S, Richards L et al. Randomised clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke 2003; 34: 2173-80.)

Mortalitet u prvih mesec dana kod osoba s moždanim udarom uzrokovan hemoragijom je visok, te veliki broj bolesnika umire u prva 3 dana. Mortalitet u prvih mesec dana kod osoba sa ishemičkim moždanim udarom je 15%. Najčešći uzroci smrti su transtentorijalna hernijacija, upala pluća, plućna embolija i bolesti srca.

(Bakran Ž, Dubroja I, Habus S, Varjačić M. Rehabilitacija osoba s moždanim udarom. Medicina Fluminensis. 2012;4:380-94.; Stein J, Brandstater ME. Stroke rehabilitation. U: Frontera WR, urednik. DeLisa’ Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2010. str. 551-74.)

Opterećenje društva različitim poremećajima zdravlja (bolesti, povrede, trovanja) određuje se merom koja predstavlja broj godina života koje su potencijalno izgubljene, zbog prerane smrti i onesposobljenosti koja je dovela do gubitka godina produktivnog života osobe. Na globalnom nivou, opterećenje moždanim udarom je na samom vrhu lestvice ukupnog opterećenja zajednice poremećajima zdravlja. Rezultati istraživanja opterećenja društva različitim bolestima i povredama u našoj zemlji, ukazuju da su cerebrovaskularne bolesti na drugom mestu odmah iza ishemijske bolesti srca za muškarce i na prvom mestu za žene. (Miljuš D, Božić Z. Nezarazne bolesti – najveći javnozdravstveni problem. U  Zdravlje stanovnika Srbije – analitička studija 1997-2007. Institut za javno zdravlje Srbije. Beograd, 2008: 63-64)

Moždani udar i posledice

Akutni moždani udar (MU) se definiše kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji nastaje naglo, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe za kiseonikom i glukozom. Mehanizam nastanka akutnog moždanog udara može biti okluzija krvnog suda, koja je posledica bilo tromboze ili embolije, i tada govorimo o ishemijskom moždanom udaru. Drugi mehanizam je krvarenje, kada govorimo o hemoragijskom moždanom udaru, a koje može biti intracerebralna ili subarahnoidalna hemoragija.

(Živković M, Šternić N, Kostić V. Epidemiologija moždanog udara u Ishemička bolest mozga. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000: 15)

Patološki proces moždanog udara je složen, kako etiološki tako i morfološki, ali je patogenetska osnova relativno jednostavna: poremećeno snabdevanje krvlju moždanih struktura. Nedovoljno snabdevanje krvlju različitih regiona mozga dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta. Regija koja okružuje infarkt naziva se penumbra i u njoj su neuroni afunkcionalni. Nepovoljne okolnosti mogu dovesti do transformacije ovih neurona u infarkt i cilj većine terapijskih procedura u akutnoj fazi lečenja je održavanje funkcionalnosti ovih neurona. Na povoljan ishod lečenja u ovoj fazi u velikoj meri utiče „faktor vremena“, kada treba započeti određene terapijske procedure kao što je rekanalizacija okludiranog krvnog suda (trombolitička i mehanička rekanalizcija).

(Rha J.H, Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcame. A Meta-Analysis. Stroke 2007; 38: 967-973.)

Klinička slika

Klinička slika akutnog moždanog udara se razvija najčešće naglo, značajno ređe postepeno progredijentno. U zavisnosti od lokalizacije i obima lezije mogu se javiti se različiti motorni i senzitivni poremećaji, poremećaji govora, ispadi u vidnom polju i drugo. Kod infarkta u levoj (dominantnoj) hemisferi mogu se javiti: afazija, desnostrana hemipareza (plegija), desnostrani poremećaj senzibiliteta, desnostrani prostorni neglekt, desnostrana homonimna hemianopsija, poremećaj konjugovanog pogleda u desno. Kada je lokalizacija infarkta u desnoj hemisferi javlja se: levostrana hemipareza (plegija), levostrani poremećaj senzibiliteta, levostrani prostorni neglekt, levostrana homonimna hemianopsija, poremećaj konjugovanog pogleda u levo. Infarkti u moždanom stablu u kliničkoj slici imaju: različit stepen motornih i senzitivnih poremećaja u sva četiri ekstremiteta, poremećaji stanja svesti do kome, glavobolja, mogu postojati alterni sindromi, poremećaj konjugovanog pogleda, nistagmus, ataksija, dizartrija, disfagija.

Kod infarkta u malom mozgu javlja se ipsilateralna ataksija ekstremiteta, ataksija hoda i stajanja.

Ponovljeni moždani udar nije retka pojava. Oko četvrtina svih akutnih ishemijskih moždanih udara svake godine predstavlja ponovljeni moždani udar. Tip ponovljenog moždanog udara ne mora biti isti kao prvi, moguća je i pojava i različitih tipova moždanih udara kod iste osobe. Hospitalno lečenje osoba koje su doživele ponovljeni moždani udar je produženo i one se nalaze u povećanom riziku od teške onesposobljenosti, kognitivnog pada i veće smrtnosti.  (Pollock A, Bear G, Langhorne P, Pomeroy V. Physiotherapy treatment approaches for stroke. Stroke 2008; 39: 519-520).

Sekundarana prevencija moždanog udara obuhvata pre svega primenu antitrombotskih lekova kao i lečenja vaskularnih faktora rizika.

Moždani udar je jedan od vodećih uzroka dugotrajne onesposobljenosti. Stoga, rehabilitaciju osoba sa moždanim udarom treba početi odmah tokom akutnog lečenja, te biti nastavljena po rehabilitacijskim protokolima zavisno od težine kliničke slike u odeljenjima za rehabilitaciju, ambulantno ili u kućnim uslovima.

Cilj rehabilitacije se menja od inicijalnog, za smanjenje pojave komplikacija i opšte onesposobljenosti, ka kompleksnijem cilju, koji podrazumeva aktivno učešće bolesnika u različitim aktivnostima. Ovakav pristup podrazumeva primenu složenih intervencija od strane multidisciplinarnog rehabilitacionog tima. Ključni aspekti rehabilitacije su postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, sprovođenje rehabilitacijskih dijagnostičkih i terapijskih intervencija, te evaluacija uspešnosti rehabilitacijskog procesa.

Primenom postupaka rehabilitacije očekuje se poboljšanje funkcionalnosti bolesnika i njihovo kvalitetnije uključivanje u porodicu, radnu i širu društvenu zajednicu. U Evropi i svetu postoje jasni standardi i smernice za rehabilitaciju osoba s moždanim udarom, koje se baziraju na medicinski evidentiranim dokazima o uspešnosti.